تعريف :سقط عبارتست از دفع خودبخودي (expulsion ) يا دفع با دخالت ( extraction) همه يا بخشي از محصولات حاملگي (جفت ، پرده ها با يا بدون جنين زنده يا مرده ) قبل از اينکه جنين براي زنده ماندن در خارج رحم به اندازه کافي تکامل پيدا يافته باشد ، يعني قبل از هفته 20 حاملگي بر اساس LMP و يا جنين کمتر از 500 گرم .
تقسيم بندي : بر اساس علت :
الف. سقط خودبخود(Spontaneous Abortion) : فرآيند دفع خودبخود آغاز مي شود
ب. سقط تحريکي (Induced Abortion) : شروع سقط با دخالت آغاز مي شود .
1. سقط therapeutic : در موارد :خطر حاملگي براي سلامتي مادر،جنين با ناهنجاري شديد، حاملگي حاصل از rape يا زنا با محارم
2. سقط elective : به درخواست مادر و توسط کادر پزشکي انجام مي شود .
3. سقط criminal : به درخواست مادر و معمولا توسط افراد فاقد صلاحيت انجام مي شود .
بر اساس نمايش کلينيکي clinical presentation:
الف. سقط تحت باليني(Subclinical Abortion) : سقط قبل از آنکه بارداري به صورت کلينيکي تشخيص داده شود . با اندازه گيري سريال βhCG از زمان لقاح قابل تشخيص است .
ب. تهديد به سقط (Threatened Abortion) : زودرسترين تشخيص باليني سقط است . امکان سقط وجود دارد ولي هنوز صورت نگرفته است ،امکان ادامه بارداري و يا سقط جنين
ج. سقط اجتناب ناپذير (Inevitable Abortion) : پروسه سقط آغاز شده و قطعا سقط صورت مي پذيرد .
د. سقط ناقص (Incomplete Abortion) : بخشي از محصولات حاملگي خارج شده و بقيه در رحم باقي مانده اند .
ه. سقط کامل (Complete Abortion) : تمامي محصولات حاملگي خارج شده اند .
و. سقط فراموش شده (Missed Abortion) : بعد از مرگ جنين قبل از هفته 20 بارداري دفع محصولات حاملگي صورت نگرفته است .
ز. سقط عفوني (Septic Abortion) : عفوني شدن محصولات حاملگي که به دنبال سقطهاي خودبخودي يا تحريکي ايجاد مي شود .
ح. سقط عادتي (Habitual Abortion) : هنگامي است که فرد 3 يا بيشتر سقط متوالي داشته باشد .
بر اساس سن حاملگي :
الف. سقط زودرس : هنگامي است که سقط قبل از هفته 12 باراري انجام شود .
ب. سقط ديررس : هنگامي است که سقط بين هفته هاي 20-12 صورت گيرد .
شيوع :
شيوع سقطهاي خودبخودي در حاملگي هاي تشخيص داده شده حدود 20-15% و شيوع سقطهاي post-implantational حدود 30% مي باشد .
حدود 70% سقطها قبل از هفته 8
حدود 80% سقطها قبل از هفته 12 (اختلالات کروموزومي مسئول حداقل نيمي از اين سقطها)
حدود 90% سقطها قبل از هفته 16روي مي دهند .
اتيولوژي : شناخت علت سقط هميشه مقدور نيست . در ماههاي اول عمدتا مرگ جنين به دليل وجود ناهنجاريهايي در گامت ،تخم ، امبريو ، جنين و جفت روي مي دهد .در ماههاي بعدي ممکنست علل مادري مطرح باشند .
خطر سقط با افزايش تعداد زايمانها
افزايش سن مادر و پدر (12% در زنان زير 20 سال به 26% در زنان بالاي 40 سال و
با همين ترتيب سني براي پدر از 12% به 20% افزايش مي يابد).
فاصله کمتر از 3 ماه با زايمان ترم قبلي افزايش مي يابد .
تکامل غيرطبيعي زيگوت :
در سقطهاي خودبخود زودهنگام ، معمولا اختلال تکاملي گامت ،تخم ، امبريو ، جنين و جفت ديده مي شود.
در نيمي از موارد يا رويان وجود ندارد و يا دژنره شده است (blighted ovum) .
سقط آنوپلوئيد : جنين داراي تعداد کروموزومهاي غيرطبيعي است .
75% اين سقطها قبل از هفته 8 است . در بيشتر موارد اختلال در اووژنز 95% تا در اسپرماتوژنز5%
تريزومي اتوزوم : شايعترين شکل سقط آنوپلوييد .
اکثر تريزوميها در نتيجه عدم تفکيک ايزولهisolated nondisjunctionيجاد مي شوند
در تمام اتوزومها با استثناء 1 . در 13 ، 16 ، 18 ، 21 ، 22 شايعتر است .
منوزومي x : از نظر شيوع در درجه دوم است . با ادامه حيات جنين دختر سازگاري دارد .
منوزومي اتوزوم : نادر است و با حيات منافات دارد .
تريپلوييدي : از نظر شيوع سوم است . با افزايش سن مادر و پدر رابطه ندارد .
به دليل ورود دو اسپرم به يک تخمک يا عدم ميوز صحيح اسپرم يا تخمک روي مي دهد . غالبا همراه دژنراسيون هيدروپيک پرزهاي کوريوني است .
مولهاي هيداتيديفرم ناقص ممکنست فقط از نظر کروموزوم 16 تريزوميک باشد که اغلب در مراحل اوليه سقط شده و جنينهايي که پابرجا مي مانند از نظر ظاهري دچار بدشکلي مي شوند.
تتراپلوييدي : ندرتا زنده به دنيا مي آيند و اکثرا در مراحل اوليه حاملگي سقط مي شوند .
ناهنجاريهاي ساختماني کروموزوم و پلي زوميهاي کروموزوم جنسي : به ندرت سبب سقط مي شوند و اکثر آنها زنده به دنيا مي آيند
سقط يوپلوييد : معمولا سقط ديرتر از جنينهاي آنوپلوييد سقط مي شوند . در هفته 13 به حداکثر مي رسند .
علت آن نامشخص و احتمالا يک اختلال ژنيتيکي يا فاکتورهاي مادري . ميزان بروز سقطهاي يوپلوييد به ميزان قابل توجهي بعد از 35 سالگي مادر افزايش مي يابد .
آنوماليهاي جفت :
حدود 10% سقطهاي خودبخود ،اختلال در تشکيل پرزها ، اختلال در خونرساني و يا جايگزيني ناکافي جفت .،،يشتر در سقط ديررس ديده مي شود .
عفونت :
توکسوپلاسموز ، ليستريا ، هرپس ژنيتال ، HIV ، سيفيليس ، کلونيزاسيون GBS ، مايک.پلاسما هومينيس ، اوره آپلاسما اوره آليتيکوم ، کلاميديا تراکوماتيس ، واژينوز باکتريال .
بيماريهاي مزمن مادر:
بيماريهاي مزمن ناتوان کننده مانند سل يا کارسينوماتوز به ندرت در اوايل بارداري سبب سقط مي شود .
اسپروي سلياک : سبب ناباروري (در زن و مرد ) و سقطهاي راجعه مي شود .
کارسينوم ، اختلالات HTN: بيشتر زايمان پره ترم تا سقط
هيپوتيروييدي : افزايش TRH سبب افزايش پرولاکتين و در نتيجه کاهش پروژسترون مي گردد . کمبود يد نيز احتمال سقط را افزايش مي دهد .
ديابت : کنترل قند خون تا 21 روز بعد لقاح باعث کاهش سقط مي شود . در صورت عدم کنترل مناسب گلوکز ، افزايش قابل توجهي در ميزان رخ مي دهد . در زنان مبتلا به سقط مکرر ، ميزان بروز مقاومت به انسولين بيشتر است
کمبود پروژسترون : ممکنست به جاي اينکه علت نارسايي زودرس حاملگي باشد ، از عواقب آن باشد .
تغذيه :
کمبود هر يک از مواد غذايي در رژيم و يا کمبود متوسط تمام مواد غذايي ، ظاهرا علت مهمي براي سقط نيست . همچنين تهوع و استفراغ و نيز هر گونه کاهش وزن ناشي از آن ، به ندرت سبب سقط خودبخود مي شوند .
عوامل محيطي و داروها :
دخانيات : سيگار کشيدن سقطهاي يوپلوييد را افزايش مي دهد ميزان خطر در زناني که بيش از 14 عدد سيگار در روز مي کشند ، تقريبا 2 برابر است .
الکل : هم سقط خودبخود و هم ناهنجاريهاي جنيني به علت مصرف مکرر الکل در طي 8 هفته اول حاملگي ايجاد مي شوند .مصرف الکل هفته اي 2 بار: باعث 2 برابر شدن سقط ، مصرف روزانه : 3 برابر شدن سقط ،هر بار الکل در روز خطر سقط را 1/3 برابر افزايش مي دهد .
کافئين : افزايش مختصر سقط در مصرف بيش از 4 فنجان قهوه در روز .در زنان حامله اي که ميزان پاراگزانتين بسيار زياد است ، خطر سقط خودبخود افزايش مي يابد .
تشعشع : در اثر پرتوتابي با دوزهاي کمتر از 5 راد ، خطر ناهنجاريها ، محدوديت رشد و يا سقط افزايش نمي يابد .
ميزان اشعه که در طي راديوگرافي قفسه سينه به جنين مي رسد : 0/7 ميلي راد و در طي راديوگرافي شکم 100 ميلي راد و در IVP 1 راد است .
کنتراسپتيوها : OCP ها يا اسپرم کشها با افزايش خطر سقط همراه نيستند .ولي در صورت شکست IUD خطر سقط به ويژه سقط عفوني افزايش مي يابد .
توکسينهاي محيطي : آرسنيک ، سرب ، فرمالدييد ، بنزن ، اکسيداتيلن و گازهاي بيهوشي احتمالا سقط زا هستند .
پايانه هاي نمايش ويديويي و تماس با ميدانهاي الکترومغناطيسي همراه آنها ، تاثير نامطلوبي بر سقط ندارند . همچنين اثري براي تماس شغلي با امواج اولتراسوند کشف نشده است .
عوامل خودايمني : آنتي باديهاي ضدفسفوليپيد مانند آنتي کواگولان لوپوسي و آنتي بادي ضدکارديوليپين در سقط خودبخود مطرح شده است .
وقوع سقط مکرر قبل از هفته 12 با افزايش اين آنتي باديها ديده شده است .
مکانيسم از دست دادن حاملگي در اين زنان ، ترومبوز و انفارکتوس جفت است (احتمالا دخالت در توليد PGها و مهار نمودن فعاليت پروتيين C .
در زنان داري سابقه سقط زودرس و مقادير بالاي يان آنتي باديها ، احتمال سقط مکرر 70% است
در مورد نقش آنها در سقطهاي زودرس اختلاف نظر وجود دارد ،ولي با سقطهاي سه ماهه دوم رابطه دارند
بهبودي در استفاده از آسپرين با دوز پايين و هپارين unfractionated از زمان تشخيص حاملگي تا زايمان .
عوامل آلوايميون (ايمني عليه فرد ديگر) :
ايمونوتراپي با سلولهاي پدري ،استفاده از لکوسيتهاي اهدايي شخص ثالث و ايمونوگلوبولين داخل وريدي توصيه نمي شود .
ترومبوفيليهاي ارثي : از جمله جهش فاکتور Vليدن با سقطهاي ديررس ميانه بارداري رابطه دارند .
گامتهاي پير : افزايش احتمال سقط در تلقيح اسپرم 4 روز قبل يا 3 روز بعد از تغيير BBT
لاپاروتومي : جراحي بدون عارضه شکمي در اوايل بارداري ،ظاهرا خطر سقط را افزايش نمي دهد .
تروما :تروماي شديد شکمي مي تواند زمينه را براي سقط مساعد کند. معمولا تروما 3-1 هفته بعد منجر به سقط مي شود . در کل تروما سهم ناچيزي در ميزان بروز سقط دارد .
اختلالات رحمي :نقايص اکتسابي رحم : ليوميومهاي بزرگ و متعدد معمولا باعث سقط نمي شوند و اگر در ارتباط يا سقط باشند ، محل آنها مهمتر از اندازه شان مي باشد
سندرم آشرمن : با چسبندگيهاي رحمي مشخص مي شود و معمولا در اثر تخريب مناطق بزرگي از اندومتر به علت کورتاژ به وجود مي آيد . مي تواند باعث سقط گردد ، به علت کم بودن بافت اندومتر براي حمايت حاملگي .دقيقترين روش شناسايي آن هيستروسکوپي است . درمان شامل ليز چسبندگيها با هيستروسکوپ و قرار دادن IUD و دوز بالاي استروژن به مدت 90-60 روز . با اين درمان کاهش سقط از 80% به 15% .
نقايص تکاملي رحم : تشکيل غير طبيعي مجراي مولر يا نقايص اتصالي ممکنست باعث سقط شوند ولي اينکه با اصلاح جراحي جلو سقط را گرفت يا نه مورد شک است .
نارسايي سرويکس : نارسايي سرويکس با اتساع بدون درد سرويکس در سه ماهه دوم مشخص مي شود که با پرولاپس و برآمده شدن پرده هاي جنيني به داخل واژن همراهست . در صورت عدم درمان : تکرار در حاملگي هاي بعدي . عوامل رواني
خونريزي به داخل دسيدواي قاعده اي و تغييرات نکروتيک بافتهاي مجاور در همراهي با سقط ديده مي شوند در سقطهاي زودرس تقريبا هميشه مرگ جنين مقدم بر سقط است .
مرگ جنين باعث کاهش عملکرد جفت ، کاهش hCG و به دنبال آن استروژن و پروژسترون در نتيجه اسپاسم عروق مارپيچي ، خونريزي و کنده شدن محصولات حاملگي ، ترشح PG و خروج محصولات حاملگي .
در سقطهاي ديررس : له شدن جنين باقيمانده : ماسراسيون maceration که در آن استخوانهاي جمجمه کلابه شده ، شکم در اثر انباشته شدن مايع آغشته به خون متسع گرديده و اعضاء داخلي دژنره مي شوند . پوست نرم شده با کوچکترين تماس کنده مي شود . در صورت جذب AF جنين فشرده شده fetus compressus و گاه جنين به حدي خشک و فشرده مي شود که به آن fetus papyracous مي گويند .
تهدید به سقط:
تعريف : وجود هر گونه ترشح خون آلود يا خونريزي از واژن از ميان منفذ بسته سرويکس در نيمه اول بارداري .
شيوع : 25-20% خانمها دچار لکه بيني يا خونريزي شديد در نيمه اول حاملگي مي شوند که در 50% موارد منجر به سقط شده ، در 50% حاملگي ادامه مي يابد ولي خطر پيامدهاي نامطلوب بارداري مانند زايمان پره ترم ، LBW و مرگ و مير پري ناتال افزايش مي يابد ، ظاهرا ناهنجاريهاي جنيني افزايش نمي يابد .
در صورتيکه فعاليت قلب جنين قابل اثبات باشد خطرسقط به طور چشمگيري کاهش مي يابد .
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : از ترشحات خوني تا خونريزي فعال
مدت از 2-1 روز تا چندين هفته
علت کنده شدن کناره جفت ، جفت تحتاني
معمولاهميشه مقدم بر درد است (در EP درد مقدم بر خونريزي است )
2. درد کرامپي : کرامپ ريتميک شبيه قاعدگي يا درد مداوم کمر همراه با احساس فشار در لگن
ناراحتي مبهم در خط وسط suprapubic
صرف نظر از نوع درد ، ترکيب خونريزي و درد پيش آگهي ضعيفي را براي ادامه بارداري پيش بيني مي کند .
در تهديد به سقط معمولا علائم حاملگي ( تهوع و استفراغ ، تکرر ادرار ، تندرنس پستانها) ادامه يافته ، بيمار سابقه دفع هيچ نوع بافتي را نمي دهد .
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : معمولا علائم حياتي بيمار طبيعي است ،مگر در صورت وقوع عفونت يا خونريزي شديد .
2. معاينه شکمي : عدم وجود حساسيت يا تندرنس شديد يا ضعيف 3. معاينه لگني : بسته بودن سرويکس / خروج خون از سرويکس / قابل رويت نبودن محصولات حاملگي /قوام نرم رحم و مطابق با سن حاملگي
تشخيص افتراقي :
1. خونريزي ناشي از جايگزيني تخم : زمان آن مشخص بوده ، درد کرامپي ندارد .
2. ضايعات سرويکس : مانند واکنش دسيدوايي سرويکس و خونريزي به دنبال مقاربت يا TV
پوليپ / سرويسيت و يا کارسينوم سرويکس
3. سيکلهاي بدون تخمک گذاري : منفي بودن تست حاملگي و نبود علائم حاملگي / سفت و کوچک بودن رحم
4. GTD : دفع ويلوزيته هاي جفتي ، علائم hyperemesis ، پره اکلامپسي و هيپر تيروييدي
5. حاملگي خارج از رحم : درد مقدم بر خونريزي . گاه علائم خونريزي شديد وشوک ، تندرنس شديد شکم
6. پيچ خوردگي کيست تخمدان
ارزيابيهاي آزمايشگاهي : ارزيابيهاي آزمايشگاهي جهت بررسي زنده بودن جنين صورت مي گيرد ، زيرا در صورت مرگ جنين بايد اقدام به تخليه رحم نمود .
1. اندازه گيري βhCG: افزايش حداقل 66 % هر 48 ساعت در اوايل بارداري نشانه زنده بودن جنين .
2. سونوگرافي : ديدن ساک حاملگي با حدود مشخص به علاوه ضربان قلب جنين يا حرکات وي
3. پروژسترون سرم :در اوايل بارداري در صورت زنده بودن جنين پروژسترون کمتر از ηgr/mlit 10 نيست .
اگر کمتر از 5 باشد ، قطعا جنين زنده است .
4. ترکيب موارد فوق : در صورتي که در روزهاي 35-33 با سونوگرافي واژينال ساک ديده شده ، hCG>1000 mu/mlit و pr> 10 ηgr/mlit باشد ، جنين زنده است .
هيچ يک از اين تستها به ويژه در اوايل بارداري براي تاييد مرگ جنين صحت 100% نداشته ، ممکنست بررسي مکرر هر 2-1 هفته ضرورت پيدا کند .
درمان :
1. حمايت رواني
2. داروها :
پروژسترون : نه تنها در بهبود سقط تاثيري ندارد ، مي تواند سقط فراموش شده ايجاد نمايد .
ضددردها : براي تخفيف درد مي توان از ضددرد بر پايه استامينوفن استفاده نمود .
آرامبخشها : در صورت اضطراب شديد مادر مي توان استفاده کرد .
3. استراحت در بستر :اغلب تجويز شده ، اما تغييري در سير تهديد به سقط ايجاد نمي کند .حداقل تا 48 ساعت پس از قطع خونريزي توصيه مي شود .
4. هيدراسيون بيمار :5. اجتناب از مقاربت :6. آموزش به بيمار : رژيم پر فيبر براي جلوگيري از يبوست ،مراجعه در صورت : افزايش ميزان خونريزي ، افزايش کرامپ ، افزايش درجه حرارت ، دفع بافت .
7. تجويز رگام در مادران Rh منفي :شواهد موجود از اين اقدام حمايت نمي کنند . اما 5% زنان Dمنفي مبتلا به انواع ديگرسقط ، در صورت عدم استفاده دچار ايزوايمونيزاسيون مي شوند .
بستري نمودن :
1. خونريزي شديد منجر به آنمي يا هيپوولمي
2. تبديل شدن تهديد به سقط به انواع ديگر سقط ( ديلاتاسيون سرويکس ، دفع بافت و....)
3 بروز عفونت
4. مرده بودن جنين
در موارد فوق بايد تخليه رحم صورت گيرد .
سقط اجتناب ناپذیر
تعريف : پارگي آشکار پرده هاي جنيني در حضور اتساع سرويکس
تشخيص : علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : معمولا زياد
2. درد کرامپي : متوسط تا شديد مانند درد زايمان و احساس پري در لگن، معمولا انقباضات رحمي به سرعت شروع شده ، منجر به سقط مي شود .
3. خروج ناگهاني مايع آمنيوتيک : پارگي پرده ها در نيمه اول حاملگي معمولا معادل تخليه رحم است ، زيرا عواقب وخيمي به دنبال دارد .
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : بسته به ميزان خونريزي ،علايم شوک
2. معاينه شکمي : وجود حساسيت يا تندرنس رحمي
3. معاينه لگني : سرويکس معمولا داراي ديلاتاسيون و افاسمان/
خروج واضح خون از سرويکس /برجسته شدن محصولات حاملگي به داخل واژن/عدم دفع بافت و پاره بودن پرده هاي جنيني
تشخيص افتراقي :
1. سقط ناقص 2. تهديد به سقط 3. سرويکس نارسا : معمولا درد و خونريزي وجود ندارد .
درمان : حمايت رواني
گاه ممکنست مايع بين آمنيون و کوريون تجمع پيدا کرده باشد . بنابراين اگر خروج مايع قبل از هر گونه درد ، تب يا خونريزي رخ دهد ، بايد استراحت در بستر داشته باشد و تحت نظر گرفته شود . در صورت عدم خروج بيشتر AF و عدم وقوع تب ،خونريزي و درد در عرض 48 ساعت ، بيمار مي تواند بجز تمام اشکال دخول واژينال ، تمام فعاليتهاي معمول خود را از سر بگيرد . در غير اينصورت :
در صورت شديد نبودن خونريزي، فرصت به بيمار براي دفع خودبخود تا چند ساعت ، در ضمن :
1. انفوزيون اکسي توسين (30 واحد در 1 ليتر رينگر لاکتات با سرعت 32 قطره در دقيقه)
2. کنترل علايم حياتي و خونريزي
3. تستهاي آزمايشگاهي : BG ,Rh ,CBC , Crossmatch
4. استفاده از آنالژزيکها(ضد دردها)، 5. شستشوي پرينه ، 6. ترانسفوزيون خون در صورت لزوم ،7. تجويز رگام در مادران Rh منفي،8. تخليه رحم
سقط ناقص:
تعريف : دفع ناکامل محصولات حاملگي قبل از هفته 20 بارداري ، سقط ناقص گفته مي شود .
سقطهاي قبل از هفته 10 معمولا کامل و پس از آن معمولا محصولات حاملگي به صورت جداگانه دفع شده ، جفت و يا قسمتي از آن در رحم باقي مي ماند .
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : معمولا شديد است ، همراه با دفع بافت و AF ،علت خونريزي زياد:عدم توانايي رحم براي منقبض شدن ، به دليل بافتهاي باقيمانده مي باشد.
2. درد کرامپي : متوسط تا شديد دو طرفه مانند درد زايمان
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : بسته به ميزان خونريزي ،علايم شوک
2. معاينه شکمي : وجود حساسيت يا تندرنس شديد رحمي
3. معاينه لگني : سرويکس معمولا داراي ديلاتاسيون و افاسمان/ خروج واضح خون از سرويکس / دفع بافت يا آويزان بودن آن از سرويکس و پاره بودن پرده هاي جنيني/رحم معمولا کوچکتر از GA و کمي سفت
درمان : حمايت رواني
1. انفوزيون اکسي توسين(30 واحد در 1 ليتر رينگر لاکتات با سرعت 32 قطره در دقيقه)
2. کنترل علايم حياتي و خونريزي
3. تستهاي آزمايشگاهي : BG ,Rh ,CBC , Crossmatch
4. استفاده از آنالژزيکها،5. شستشوي پرينه،6. ترانسفوزيون خون در صورت لزوم، 7. تجويز رگام در مادران Rh منفي
8. آنتي بيوتيک، 9. تخليه رحم : در صورت ديده شدن محصولات حاملگي در مجراي سرويکس ،مي توان آنرا با Ring Forceps گرفته و خارج نمود .
در صورت پايدار بودن وضع بيمار ، سياست انتظار گزينه قابل قبولي است .
سقظ کامل:
تعريف : به دفع کامل محصولات حاملگي قبل از هفته 20 بارداري ، گفته مي شود .
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : معمولا کم يا در حد spotting مي باشد (پس از دفع کامل).
2. قطع کرامپها
3. گزارش بيمار در رابطه با دفع کامل محصولات حاملگي
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : وضعيت بيمار طبيعي است ، مگر در صورت خونريزي شديد قبل از دفع
2. معاينه شکمي : معمولا حساسيت يا تندرنس وجود ندارد
3. معاينه لگني : IO بسته
رحم کوچک و منقبض
تصوير: يک جنين 8 هفته که به طور کامل دفع شده است.
درمان : حمايت رواني
1. اطمينان حاصل نمودن از تشخيص :ممکنست در EP دفع دسيدوا با دفع محصولات حاملگي اشتباه گرفته شود، در نتيجه در صورت شک : فرستادن بافتهاي دفع شده به پاتولوژي
سونوگرافي : براي بررسي رزيدو در رحم
2. تجويز رگام در مادران Rh منفي
3. تجويز متيل ارگونوين 0/2 ميلي گرم هر 6 ساعت براي کنترل خونريزي
سقط فراموش شده:
تعريف : باقي ماندن محصولات حاملگي مرده در رحم به مدت چند هفته .
شخيص علائم و نشانه ها :
1. آمنوره طولاني و بعد احتمالاspotting
2. احساس بيمار در مورد حامله بودن ، ولي از بين رفتن علايم حاملگي مانند : تهوع و استفراغ ، تندرنس پستانها ، خستگي
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : کاهش وزن (خونريزي از لثه و بيني در صورت وقوع DICبيشتر در نيمه حاملگي)
2. معاينه شکمي : FHکمتر از GA ، متوقف شدن رشد رحم ، عدم سمع FHR
3. معاينه لگني : سرويکس سفت ، بسته و فاقد تندرنس
يافته هاي آزمايشگاهي :
1. تست حاملگي + يا –
2. در سونوگرافي : عدم وجود ضربان قلب جنين ،3. تغييرات در تستهاي انعقادي
درمان : حمايت رواني،ختم بارداري يا رويکرد انتظاري
سقط عفونی:
تعريف :هر کدام از تظاهرات کلينيکي سقط که در آن محصولات حاملگي عفوني شده باشند .
علايم سقط با تب 38 درجه و رد ساير علل تب
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال 2. کرامپهاي شکمي 3. احتمالا علايم حاملگي
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : علايم عفونت از جمله :تب ، هيپوتانسيون ، تاکيکاردي ، تهوع ، سردرد ، تعريق ، پوست گرم و مرطوب ، دهيدراتاسيون ، احساس ضعف عمومي .
2. معاينه شکمي : تندرنس شديد سوپراپوبيک / علايم پريتونيت
3. معاينه لگني : علاوه بر تابلوي کلينيکي هر سقط : ترشحات چرکي و بدبو ، تندرنس رحم
ارزيابيهاي آزمايشگاهي :
1. تست هاي خوني : CBC/Plt/BG/Rh/PT/PTT/FDP/Crossmatch/cr والکتروليتهاي خون
2. کشت ادرار ، خون ، اندومتر
3. CXR و راديوگرافي شکم :تشخيص پرفوراسيون رحم و IUD
درمان : حمايت رواني،1. کنترل علايم حياتي و خونريزي و U/O
2. برقراري راه وريدي و مايعات وريدي :براي حفظ U/O در حد حداقل 30 ميلي ليتر در دقيقه
3. تستهاي آزمايشگاهي ، 4. استفاده از آنالژزيکها،5. شستشوي پرينه؛6. ترانسفوزيون خون در صورت لزوم
7. تجويز رگام در مادران Rh منفي؛ 8. آنتي بيوتيک
9. تخليه رحم : پس از شروع انتي بيوتيک در صورت ديده شدن محصولات حاملگي در مجراي سرويکس ،مي توان آنرا با Ring Forceps گرفته و خارج نمود .
10. گرفتن نمونه براي کشت
سقط راجعه:
تعريف : وقوع 3 سقط يا بيشتر سقط متوالي خودبخود
شيوع : 2-1% زنان در سنين باروري،5% دو سقط يا بيشتر
اتيولوژي :. اختلالات ژنتيک ،2. اختلالات هورموني : dysfunction تيروييد ، کمبود پروژسترون ، ديابت .3. اختلالات آناتوميک : رحم دوشاخ ، سپتوم دار ، نارسايي سرويکس ، سندرم آشرمن 4 عوامل ايمونولوژيک : آنتي باديهاي ضد اسپرم ، ضد فسفوليپيد،5. بيماريهاي سيستميک : CRF
6. عفونت : توکسوپلاسما گوندي
در 50% موارد سقط راجعه ، هيچ عامل اتيولوژيک نمي توان پيدا کرد .
روش های سقط:
روشهاي جراحي :
ديلاتاسيون سرويکس و سپس تخليه رحم :
1. کورتاژ 2. کورتاژ مکشي 3. ديلاتاسيون و تخليه (D&E) 4. ديلاتاسيون و بيرون کشيدن (D&X) Menstrual Aspiration
لاپاروتومي : 1. هيستروتومي 2. هيسترکتومي
روشهاي طبي :
اکسي توسين داخل وريدي ، پروستاگلندينها ، آنتي پروژسترون، متوترکسات، ترکيب روشهاي فوق
روش های سقط براساس سن حاملگی
7-6 هفته اول :
روشهاي طبي : آنتي پروژستينها / پروستاگلندينها / متوتروکسات
روشهاي جراحي : menstrual aspiration
سقط دارويي تا هفته 8 حدود 95% موفقيت دارد .
Ò 12-8 هفته :
روشهاي طبي : چندان موفقيت آميز نيستند .
روشهاي جراحي : کورتاژ تيز و مکشي و D&E
Ò 20-12 هفته :
روشهاي طبي : اکسي توسين / پروستاگلندينها
روشهاي جراحي : D&E , D&X ( از کورتاژ تيز و مکشي بعد از هفته هاي 15-14 استفاده نمي شود ) قبل از استفاده از روشهاي جراحي معمولا لازم است سرويکس را به طرق مختلف متسع نمود . مانند متسع کننده هاي هيگروسکوپيک (لاميسل) که 6-4 ساعت قبل از کورتاژ گذاشته مي شود .
پروستاگلندينها PGE1(ميزوپروسترول ) واژينال 400 ميکروگرم .
روش های طبی سقط:
Ò 7-6 هفته اول :
روشهاي طبي : آنتي پروژستينها / پروستاگلندينها / متوتروکسات
ميفه پريستون 600-100 ميلي گرم خوراکي وسپس : ميزوپروستول 400 ميکروگرم خوراکي يا 800 ميکروگرم واژينال در ساعتهاي 72-6
متوتروکسات 50 ميلي گرم بر متر مربع (سطح بدن) به صورت عضلاني يا خوراکي و سپس :ميزوپروستول 800 ميکروگرم واژينال در روزهاي 7-3 در صورت نياز به تکرار.
Ò 1-8 هفته :
روشهاي طبي : چندان موفقيت آميز نيستند .
روشهاي جراحي : کورتاژ تيز و مکشي و D&E
Ò 20-12 هفته :
روشهاي طبي : اکسي توسين / پروستاگلندينها
اکسي توسين :50 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
100 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
150 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
200 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
250 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
300 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
تقسيم بندي : بر اساس علت :
الف. سقط خودبخود(Spontaneous Abortion) : فرآيند دفع خودبخود آغاز مي شود
ب. سقط تحريکي (Induced Abortion) : شروع سقط با دخالت آغاز مي شود .
1. سقط therapeutic : در موارد :خطر حاملگي براي سلامتي مادر،جنين با ناهنجاري شديد، حاملگي حاصل از rape يا زنا با محارم
2. سقط elective : به درخواست مادر و توسط کادر پزشکي انجام مي شود .
3. سقط criminal : به درخواست مادر و معمولا توسط افراد فاقد صلاحيت انجام مي شود .
بر اساس نمايش کلينيکي clinical presentation:
الف. سقط تحت باليني(Subclinical Abortion) : سقط قبل از آنکه بارداري به صورت کلينيکي تشخيص داده شود . با اندازه گيري سريال βhCG از زمان لقاح قابل تشخيص است .
ب. تهديد به سقط (Threatened Abortion) : زودرسترين تشخيص باليني سقط است . امکان سقط وجود دارد ولي هنوز صورت نگرفته است ،امکان ادامه بارداري و يا سقط جنين
ج. سقط اجتناب ناپذير (Inevitable Abortion) : پروسه سقط آغاز شده و قطعا سقط صورت مي پذيرد .
د. سقط ناقص (Incomplete Abortion) : بخشي از محصولات حاملگي خارج شده و بقيه در رحم باقي مانده اند .
ه. سقط کامل (Complete Abortion) : تمامي محصولات حاملگي خارج شده اند .
و. سقط فراموش شده (Missed Abortion) : بعد از مرگ جنين قبل از هفته 20 بارداري دفع محصولات حاملگي صورت نگرفته است .
ز. سقط عفوني (Septic Abortion) : عفوني شدن محصولات حاملگي که به دنبال سقطهاي خودبخودي يا تحريکي ايجاد مي شود .
ح. سقط عادتي (Habitual Abortion) : هنگامي است که فرد 3 يا بيشتر سقط متوالي داشته باشد .
بر اساس سن حاملگي :
الف. سقط زودرس : هنگامي است که سقط قبل از هفته 12 باراري انجام شود .
ب. سقط ديررس : هنگامي است که سقط بين هفته هاي 20-12 صورت گيرد .
شيوع :
شيوع سقطهاي خودبخودي در حاملگي هاي تشخيص داده شده حدود 20-15% و شيوع سقطهاي post-implantational حدود 30% مي باشد .
حدود 70% سقطها قبل از هفته 8
حدود 80% سقطها قبل از هفته 12 (اختلالات کروموزومي مسئول حداقل نيمي از اين سقطها)
حدود 90% سقطها قبل از هفته 16روي مي دهند .
اتيولوژي : شناخت علت سقط هميشه مقدور نيست . در ماههاي اول عمدتا مرگ جنين به دليل وجود ناهنجاريهايي در گامت ،تخم ، امبريو ، جنين و جفت روي مي دهد .در ماههاي بعدي ممکنست علل مادري مطرح باشند .
خطر سقط با افزايش تعداد زايمانها
افزايش سن مادر و پدر (12% در زنان زير 20 سال به 26% در زنان بالاي 40 سال و
با همين ترتيب سني براي پدر از 12% به 20% افزايش مي يابد).
فاصله کمتر از 3 ماه با زايمان ترم قبلي افزايش مي يابد .
تکامل غيرطبيعي زيگوت :
در سقطهاي خودبخود زودهنگام ، معمولا اختلال تکاملي گامت ،تخم ، امبريو ، جنين و جفت ديده مي شود.
در نيمي از موارد يا رويان وجود ندارد و يا دژنره شده است (blighted ovum) .
سقط آنوپلوئيد : جنين داراي تعداد کروموزومهاي غيرطبيعي است .
75% اين سقطها قبل از هفته 8 است . در بيشتر موارد اختلال در اووژنز 95% تا در اسپرماتوژنز5%
تريزومي اتوزوم : شايعترين شکل سقط آنوپلوييد .
اکثر تريزوميها در نتيجه عدم تفکيک ايزولهisolated nondisjunctionيجاد مي شوند
در تمام اتوزومها با استثناء 1 . در 13 ، 16 ، 18 ، 21 ، 22 شايعتر است .
منوزومي x : از نظر شيوع در درجه دوم است . با ادامه حيات جنين دختر سازگاري دارد .
منوزومي اتوزوم : نادر است و با حيات منافات دارد .
تريپلوييدي : از نظر شيوع سوم است . با افزايش سن مادر و پدر رابطه ندارد .
به دليل ورود دو اسپرم به يک تخمک يا عدم ميوز صحيح اسپرم يا تخمک روي مي دهد . غالبا همراه دژنراسيون هيدروپيک پرزهاي کوريوني است .
مولهاي هيداتيديفرم ناقص ممکنست فقط از نظر کروموزوم 16 تريزوميک باشد که اغلب در مراحل اوليه سقط شده و جنينهايي که پابرجا مي مانند از نظر ظاهري دچار بدشکلي مي شوند.
تتراپلوييدي : ندرتا زنده به دنيا مي آيند و اکثرا در مراحل اوليه حاملگي سقط مي شوند .
ناهنجاريهاي ساختماني کروموزوم و پلي زوميهاي کروموزوم جنسي : به ندرت سبب سقط مي شوند و اکثر آنها زنده به دنيا مي آيند
سقط يوپلوييد : معمولا سقط ديرتر از جنينهاي آنوپلوييد سقط مي شوند . در هفته 13 به حداکثر مي رسند .
علت آن نامشخص و احتمالا يک اختلال ژنيتيکي يا فاکتورهاي مادري . ميزان بروز سقطهاي يوپلوييد به ميزان قابل توجهي بعد از 35 سالگي مادر افزايش مي يابد .
آنوماليهاي جفت :
حدود 10% سقطهاي خودبخود ،اختلال در تشکيل پرزها ، اختلال در خونرساني و يا جايگزيني ناکافي جفت .،،يشتر در سقط ديررس ديده مي شود .
عفونت :
توکسوپلاسموز ، ليستريا ، هرپس ژنيتال ، HIV ، سيفيليس ، کلونيزاسيون GBS ، مايک.پلاسما هومينيس ، اوره آپلاسما اوره آليتيکوم ، کلاميديا تراکوماتيس ، واژينوز باکتريال .
بيماريهاي مزمن مادر:
بيماريهاي مزمن ناتوان کننده مانند سل يا کارسينوماتوز به ندرت در اوايل بارداري سبب سقط مي شود .
اسپروي سلياک : سبب ناباروري (در زن و مرد ) و سقطهاي راجعه مي شود .
کارسينوم ، اختلالات HTN: بيشتر زايمان پره ترم تا سقط
هيپوتيروييدي : افزايش TRH سبب افزايش پرولاکتين و در نتيجه کاهش پروژسترون مي گردد . کمبود يد نيز احتمال سقط را افزايش مي دهد .
ديابت : کنترل قند خون تا 21 روز بعد لقاح باعث کاهش سقط مي شود . در صورت عدم کنترل مناسب گلوکز ، افزايش قابل توجهي در ميزان رخ مي دهد . در زنان مبتلا به سقط مکرر ، ميزان بروز مقاومت به انسولين بيشتر است
کمبود پروژسترون : ممکنست به جاي اينکه علت نارسايي زودرس حاملگي باشد ، از عواقب آن باشد .
تغذيه :
کمبود هر يک از مواد غذايي در رژيم و يا کمبود متوسط تمام مواد غذايي ، ظاهرا علت مهمي براي سقط نيست . همچنين تهوع و استفراغ و نيز هر گونه کاهش وزن ناشي از آن ، به ندرت سبب سقط خودبخود مي شوند .
عوامل محيطي و داروها :
دخانيات : سيگار کشيدن سقطهاي يوپلوييد را افزايش مي دهد ميزان خطر در زناني که بيش از 14 عدد سيگار در روز مي کشند ، تقريبا 2 برابر است .
الکل : هم سقط خودبخود و هم ناهنجاريهاي جنيني به علت مصرف مکرر الکل در طي 8 هفته اول حاملگي ايجاد مي شوند .مصرف الکل هفته اي 2 بار: باعث 2 برابر شدن سقط ، مصرف روزانه : 3 برابر شدن سقط ،هر بار الکل در روز خطر سقط را 1/3 برابر افزايش مي دهد .
کافئين : افزايش مختصر سقط در مصرف بيش از 4 فنجان قهوه در روز .در زنان حامله اي که ميزان پاراگزانتين بسيار زياد است ، خطر سقط خودبخود افزايش مي يابد .
تشعشع : در اثر پرتوتابي با دوزهاي کمتر از 5 راد ، خطر ناهنجاريها ، محدوديت رشد و يا سقط افزايش نمي يابد .
ميزان اشعه که در طي راديوگرافي قفسه سينه به جنين مي رسد : 0/7 ميلي راد و در طي راديوگرافي شکم 100 ميلي راد و در IVP 1 راد است .
کنتراسپتيوها : OCP ها يا اسپرم کشها با افزايش خطر سقط همراه نيستند .ولي در صورت شکست IUD خطر سقط به ويژه سقط عفوني افزايش مي يابد .
توکسينهاي محيطي : آرسنيک ، سرب ، فرمالدييد ، بنزن ، اکسيداتيلن و گازهاي بيهوشي احتمالا سقط زا هستند .
پايانه هاي نمايش ويديويي و تماس با ميدانهاي الکترومغناطيسي همراه آنها ، تاثير نامطلوبي بر سقط ندارند . همچنين اثري براي تماس شغلي با امواج اولتراسوند کشف نشده است .
عوامل خودايمني : آنتي باديهاي ضدفسفوليپيد مانند آنتي کواگولان لوپوسي و آنتي بادي ضدکارديوليپين در سقط خودبخود مطرح شده است .
وقوع سقط مکرر قبل از هفته 12 با افزايش اين آنتي باديها ديده شده است .
مکانيسم از دست دادن حاملگي در اين زنان ، ترومبوز و انفارکتوس جفت است (احتمالا دخالت در توليد PGها و مهار نمودن فعاليت پروتيين C .
در زنان داري سابقه سقط زودرس و مقادير بالاي يان آنتي باديها ، احتمال سقط مکرر 70% است
در مورد نقش آنها در سقطهاي زودرس اختلاف نظر وجود دارد ،ولي با سقطهاي سه ماهه دوم رابطه دارند
بهبودي در استفاده از آسپرين با دوز پايين و هپارين unfractionated از زمان تشخيص حاملگي تا زايمان .
عوامل آلوايميون (ايمني عليه فرد ديگر) :
ايمونوتراپي با سلولهاي پدري ،استفاده از لکوسيتهاي اهدايي شخص ثالث و ايمونوگلوبولين داخل وريدي توصيه نمي شود .
ترومبوفيليهاي ارثي : از جمله جهش فاکتور Vليدن با سقطهاي ديررس ميانه بارداري رابطه دارند .
گامتهاي پير : افزايش احتمال سقط در تلقيح اسپرم 4 روز قبل يا 3 روز بعد از تغيير BBT
لاپاروتومي : جراحي بدون عارضه شکمي در اوايل بارداري ،ظاهرا خطر سقط را افزايش نمي دهد .
تروما :تروماي شديد شکمي مي تواند زمينه را براي سقط مساعد کند. معمولا تروما 3-1 هفته بعد منجر به سقط مي شود . در کل تروما سهم ناچيزي در ميزان بروز سقط دارد .
اختلالات رحمي :نقايص اکتسابي رحم : ليوميومهاي بزرگ و متعدد معمولا باعث سقط نمي شوند و اگر در ارتباط يا سقط باشند ، محل آنها مهمتر از اندازه شان مي باشد
سندرم آشرمن : با چسبندگيهاي رحمي مشخص مي شود و معمولا در اثر تخريب مناطق بزرگي از اندومتر به علت کورتاژ به وجود مي آيد . مي تواند باعث سقط گردد ، به علت کم بودن بافت اندومتر براي حمايت حاملگي .دقيقترين روش شناسايي آن هيستروسکوپي است . درمان شامل ليز چسبندگيها با هيستروسکوپ و قرار دادن IUD و دوز بالاي استروژن به مدت 90-60 روز . با اين درمان کاهش سقط از 80% به 15% .
نقايص تکاملي رحم : تشکيل غير طبيعي مجراي مولر يا نقايص اتصالي ممکنست باعث سقط شوند ولي اينکه با اصلاح جراحي جلو سقط را گرفت يا نه مورد شک است .
نارسايي سرويکس : نارسايي سرويکس با اتساع بدون درد سرويکس در سه ماهه دوم مشخص مي شود که با پرولاپس و برآمده شدن پرده هاي جنيني به داخل واژن همراهست . در صورت عدم درمان : تکرار در حاملگي هاي بعدي . عوامل رواني
خونريزي به داخل دسيدواي قاعده اي و تغييرات نکروتيک بافتهاي مجاور در همراهي با سقط ديده مي شوند در سقطهاي زودرس تقريبا هميشه مرگ جنين مقدم بر سقط است .
مرگ جنين باعث کاهش عملکرد جفت ، کاهش hCG و به دنبال آن استروژن و پروژسترون در نتيجه اسپاسم عروق مارپيچي ، خونريزي و کنده شدن محصولات حاملگي ، ترشح PG و خروج محصولات حاملگي .
در سقطهاي ديررس : له شدن جنين باقيمانده : ماسراسيون maceration که در آن استخوانهاي جمجمه کلابه شده ، شکم در اثر انباشته شدن مايع آغشته به خون متسع گرديده و اعضاء داخلي دژنره مي شوند . پوست نرم شده با کوچکترين تماس کنده مي شود . در صورت جذب AF جنين فشرده شده fetus compressus و گاه جنين به حدي خشک و فشرده مي شود که به آن fetus papyracous مي گويند .
تهدید به سقط:
تعريف : وجود هر گونه ترشح خون آلود يا خونريزي از واژن از ميان منفذ بسته سرويکس در نيمه اول بارداري .
شيوع : 25-20% خانمها دچار لکه بيني يا خونريزي شديد در نيمه اول حاملگي مي شوند که در 50% موارد منجر به سقط شده ، در 50% حاملگي ادامه مي يابد ولي خطر پيامدهاي نامطلوب بارداري مانند زايمان پره ترم ، LBW و مرگ و مير پري ناتال افزايش مي يابد ، ظاهرا ناهنجاريهاي جنيني افزايش نمي يابد .
در صورتيکه فعاليت قلب جنين قابل اثبات باشد خطرسقط به طور چشمگيري کاهش مي يابد .
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : از ترشحات خوني تا خونريزي فعال
مدت از 2-1 روز تا چندين هفته
علت کنده شدن کناره جفت ، جفت تحتاني
معمولاهميشه مقدم بر درد است (در EP درد مقدم بر خونريزي است )
2. درد کرامپي : کرامپ ريتميک شبيه قاعدگي يا درد مداوم کمر همراه با احساس فشار در لگن
ناراحتي مبهم در خط وسط suprapubic
صرف نظر از نوع درد ، ترکيب خونريزي و درد پيش آگهي ضعيفي را براي ادامه بارداري پيش بيني مي کند .
در تهديد به سقط معمولا علائم حاملگي ( تهوع و استفراغ ، تکرر ادرار ، تندرنس پستانها) ادامه يافته ، بيمار سابقه دفع هيچ نوع بافتي را نمي دهد .
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : معمولا علائم حياتي بيمار طبيعي است ،مگر در صورت وقوع عفونت يا خونريزي شديد .
2. معاينه شکمي : عدم وجود حساسيت يا تندرنس شديد يا ضعيف 3. معاينه لگني : بسته بودن سرويکس / خروج خون از سرويکس / قابل رويت نبودن محصولات حاملگي /قوام نرم رحم و مطابق با سن حاملگي
تشخيص افتراقي :
1. خونريزي ناشي از جايگزيني تخم : زمان آن مشخص بوده ، درد کرامپي ندارد .
2. ضايعات سرويکس : مانند واکنش دسيدوايي سرويکس و خونريزي به دنبال مقاربت يا TV
پوليپ / سرويسيت و يا کارسينوم سرويکس
3. سيکلهاي بدون تخمک گذاري : منفي بودن تست حاملگي و نبود علائم حاملگي / سفت و کوچک بودن رحم
4. GTD : دفع ويلوزيته هاي جفتي ، علائم hyperemesis ، پره اکلامپسي و هيپر تيروييدي
5. حاملگي خارج از رحم : درد مقدم بر خونريزي . گاه علائم خونريزي شديد وشوک ، تندرنس شديد شکم
6. پيچ خوردگي کيست تخمدان
ارزيابيهاي آزمايشگاهي : ارزيابيهاي آزمايشگاهي جهت بررسي زنده بودن جنين صورت مي گيرد ، زيرا در صورت مرگ جنين بايد اقدام به تخليه رحم نمود .
1. اندازه گيري βhCG: افزايش حداقل 66 % هر 48 ساعت در اوايل بارداري نشانه زنده بودن جنين .
2. سونوگرافي : ديدن ساک حاملگي با حدود مشخص به علاوه ضربان قلب جنين يا حرکات وي
3. پروژسترون سرم :در اوايل بارداري در صورت زنده بودن جنين پروژسترون کمتر از ηgr/mlit 10 نيست .
اگر کمتر از 5 باشد ، قطعا جنين زنده است .
4. ترکيب موارد فوق : در صورتي که در روزهاي 35-33 با سونوگرافي واژينال ساک ديده شده ، hCG>1000 mu/mlit و pr> 10 ηgr/mlit باشد ، جنين زنده است .
هيچ يک از اين تستها به ويژه در اوايل بارداري براي تاييد مرگ جنين صحت 100% نداشته ، ممکنست بررسي مکرر هر 2-1 هفته ضرورت پيدا کند .
درمان :
1. حمايت رواني
2. داروها :
پروژسترون : نه تنها در بهبود سقط تاثيري ندارد ، مي تواند سقط فراموش شده ايجاد نمايد .
ضددردها : براي تخفيف درد مي توان از ضددرد بر پايه استامينوفن استفاده نمود .
آرامبخشها : در صورت اضطراب شديد مادر مي توان استفاده کرد .
3. استراحت در بستر :اغلب تجويز شده ، اما تغييري در سير تهديد به سقط ايجاد نمي کند .حداقل تا 48 ساعت پس از قطع خونريزي توصيه مي شود .
4. هيدراسيون بيمار :5. اجتناب از مقاربت :6. آموزش به بيمار : رژيم پر فيبر براي جلوگيري از يبوست ،مراجعه در صورت : افزايش ميزان خونريزي ، افزايش کرامپ ، افزايش درجه حرارت ، دفع بافت .
7. تجويز رگام در مادران Rh منفي :شواهد موجود از اين اقدام حمايت نمي کنند . اما 5% زنان Dمنفي مبتلا به انواع ديگرسقط ، در صورت عدم استفاده دچار ايزوايمونيزاسيون مي شوند .
بستري نمودن :
1. خونريزي شديد منجر به آنمي يا هيپوولمي
2. تبديل شدن تهديد به سقط به انواع ديگر سقط ( ديلاتاسيون سرويکس ، دفع بافت و....)
3 بروز عفونت
4. مرده بودن جنين
در موارد فوق بايد تخليه رحم صورت گيرد .
سقط اجتناب ناپذیر
تعريف : پارگي آشکار پرده هاي جنيني در حضور اتساع سرويکس
تشخيص : علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : معمولا زياد
2. درد کرامپي : متوسط تا شديد مانند درد زايمان و احساس پري در لگن، معمولا انقباضات رحمي به سرعت شروع شده ، منجر به سقط مي شود .
3. خروج ناگهاني مايع آمنيوتيک : پارگي پرده ها در نيمه اول حاملگي معمولا معادل تخليه رحم است ، زيرا عواقب وخيمي به دنبال دارد .
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : بسته به ميزان خونريزي ،علايم شوک
2. معاينه شکمي : وجود حساسيت يا تندرنس رحمي
3. معاينه لگني : سرويکس معمولا داراي ديلاتاسيون و افاسمان/
خروج واضح خون از سرويکس /برجسته شدن محصولات حاملگي به داخل واژن/عدم دفع بافت و پاره بودن پرده هاي جنيني
تشخيص افتراقي :
1. سقط ناقص 2. تهديد به سقط 3. سرويکس نارسا : معمولا درد و خونريزي وجود ندارد .
درمان : حمايت رواني
گاه ممکنست مايع بين آمنيون و کوريون تجمع پيدا کرده باشد . بنابراين اگر خروج مايع قبل از هر گونه درد ، تب يا خونريزي رخ دهد ، بايد استراحت در بستر داشته باشد و تحت نظر گرفته شود . در صورت عدم خروج بيشتر AF و عدم وقوع تب ،خونريزي و درد در عرض 48 ساعت ، بيمار مي تواند بجز تمام اشکال دخول واژينال ، تمام فعاليتهاي معمول خود را از سر بگيرد . در غير اينصورت :
در صورت شديد نبودن خونريزي، فرصت به بيمار براي دفع خودبخود تا چند ساعت ، در ضمن :
1. انفوزيون اکسي توسين (30 واحد در 1 ليتر رينگر لاکتات با سرعت 32 قطره در دقيقه)
2. کنترل علايم حياتي و خونريزي
3. تستهاي آزمايشگاهي : BG ,Rh ,CBC , Crossmatch
4. استفاده از آنالژزيکها(ضد دردها)، 5. شستشوي پرينه ، 6. ترانسفوزيون خون در صورت لزوم ،7. تجويز رگام در مادران Rh منفي،8. تخليه رحم
سقط ناقص:
تعريف : دفع ناکامل محصولات حاملگي قبل از هفته 20 بارداري ، سقط ناقص گفته مي شود .
سقطهاي قبل از هفته 10 معمولا کامل و پس از آن معمولا محصولات حاملگي به صورت جداگانه دفع شده ، جفت و يا قسمتي از آن در رحم باقي مي ماند .
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : معمولا شديد است ، همراه با دفع بافت و AF ،علت خونريزي زياد:عدم توانايي رحم براي منقبض شدن ، به دليل بافتهاي باقيمانده مي باشد.
2. درد کرامپي : متوسط تا شديد دو طرفه مانند درد زايمان
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : بسته به ميزان خونريزي ،علايم شوک
2. معاينه شکمي : وجود حساسيت يا تندرنس شديد رحمي
3. معاينه لگني : سرويکس معمولا داراي ديلاتاسيون و افاسمان/ خروج واضح خون از سرويکس / دفع بافت يا آويزان بودن آن از سرويکس و پاره بودن پرده هاي جنيني/رحم معمولا کوچکتر از GA و کمي سفت
درمان : حمايت رواني
1. انفوزيون اکسي توسين(30 واحد در 1 ليتر رينگر لاکتات با سرعت 32 قطره در دقيقه)
2. کنترل علايم حياتي و خونريزي
3. تستهاي آزمايشگاهي : BG ,Rh ,CBC , Crossmatch
4. استفاده از آنالژزيکها،5. شستشوي پرينه،6. ترانسفوزيون خون در صورت لزوم، 7. تجويز رگام در مادران Rh منفي
8. آنتي بيوتيک، 9. تخليه رحم : در صورت ديده شدن محصولات حاملگي در مجراي سرويکس ،مي توان آنرا با Ring Forceps گرفته و خارج نمود .
در صورت پايدار بودن وضع بيمار ، سياست انتظار گزينه قابل قبولي است .
سقظ کامل:
تعريف : به دفع کامل محصولات حاملگي قبل از هفته 20 بارداري ، گفته مي شود .
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال : معمولا کم يا در حد spotting مي باشد (پس از دفع کامل).
2. قطع کرامپها
3. گزارش بيمار در رابطه با دفع کامل محصولات حاملگي
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : وضعيت بيمار طبيعي است ، مگر در صورت خونريزي شديد قبل از دفع
2. معاينه شکمي : معمولا حساسيت يا تندرنس وجود ندارد
3. معاينه لگني : IO بسته
رحم کوچک و منقبض
تصوير: يک جنين 8 هفته که به طور کامل دفع شده است.
درمان : حمايت رواني
1. اطمينان حاصل نمودن از تشخيص :ممکنست در EP دفع دسيدوا با دفع محصولات حاملگي اشتباه گرفته شود، در نتيجه در صورت شک : فرستادن بافتهاي دفع شده به پاتولوژي
سونوگرافي : براي بررسي رزيدو در رحم
2. تجويز رگام در مادران Rh منفي
3. تجويز متيل ارگونوين 0/2 ميلي گرم هر 6 ساعت براي کنترل خونريزي
سقط فراموش شده:
تعريف : باقي ماندن محصولات حاملگي مرده در رحم به مدت چند هفته .
شخيص علائم و نشانه ها :
1. آمنوره طولاني و بعد احتمالاspotting
2. احساس بيمار در مورد حامله بودن ، ولي از بين رفتن علايم حاملگي مانند : تهوع و استفراغ ، تندرنس پستانها ، خستگي
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : کاهش وزن (خونريزي از لثه و بيني در صورت وقوع DICبيشتر در نيمه حاملگي)
2. معاينه شکمي : FHکمتر از GA ، متوقف شدن رشد رحم ، عدم سمع FHR
3. معاينه لگني : سرويکس سفت ، بسته و فاقد تندرنس
يافته هاي آزمايشگاهي :
1. تست حاملگي + يا –
2. در سونوگرافي : عدم وجود ضربان قلب جنين ،3. تغييرات در تستهاي انعقادي
درمان : حمايت رواني،ختم بارداري يا رويکرد انتظاري
سقط عفونی:
تعريف :هر کدام از تظاهرات کلينيکي سقط که در آن محصولات حاملگي عفوني شده باشند .
علايم سقط با تب 38 درجه و رد ساير علل تب
تشخيص :علائم و نشانه ها :
1. خونريزي واژينال 2. کرامپهاي شکمي 3. احتمالا علايم حاملگي
معاينه فيزيکي :
1. معاينه عمومي : علايم عفونت از جمله :تب ، هيپوتانسيون ، تاکيکاردي ، تهوع ، سردرد ، تعريق ، پوست گرم و مرطوب ، دهيدراتاسيون ، احساس ضعف عمومي .
2. معاينه شکمي : تندرنس شديد سوپراپوبيک / علايم پريتونيت
3. معاينه لگني : علاوه بر تابلوي کلينيکي هر سقط : ترشحات چرکي و بدبو ، تندرنس رحم
ارزيابيهاي آزمايشگاهي :
1. تست هاي خوني : CBC/Plt/BG/Rh/PT/PTT/FDP/Crossmatch/cr والکتروليتهاي خون
2. کشت ادرار ، خون ، اندومتر
3. CXR و راديوگرافي شکم :تشخيص پرفوراسيون رحم و IUD
درمان : حمايت رواني،1. کنترل علايم حياتي و خونريزي و U/O
2. برقراري راه وريدي و مايعات وريدي :براي حفظ U/O در حد حداقل 30 ميلي ليتر در دقيقه
3. تستهاي آزمايشگاهي ، 4. استفاده از آنالژزيکها،5. شستشوي پرينه؛6. ترانسفوزيون خون در صورت لزوم
7. تجويز رگام در مادران Rh منفي؛ 8. آنتي بيوتيک
9. تخليه رحم : پس از شروع انتي بيوتيک در صورت ديده شدن محصولات حاملگي در مجراي سرويکس ،مي توان آنرا با Ring Forceps گرفته و خارج نمود .
10. گرفتن نمونه براي کشت
سقط راجعه:
تعريف : وقوع 3 سقط يا بيشتر سقط متوالي خودبخود
شيوع : 2-1% زنان در سنين باروري،5% دو سقط يا بيشتر
اتيولوژي :. اختلالات ژنتيک ،2. اختلالات هورموني : dysfunction تيروييد ، کمبود پروژسترون ، ديابت .3. اختلالات آناتوميک : رحم دوشاخ ، سپتوم دار ، نارسايي سرويکس ، سندرم آشرمن 4 عوامل ايمونولوژيک : آنتي باديهاي ضد اسپرم ، ضد فسفوليپيد،5. بيماريهاي سيستميک : CRF
6. عفونت : توکسوپلاسما گوندي
در 50% موارد سقط راجعه ، هيچ عامل اتيولوژيک نمي توان پيدا کرد .
روش های سقط:
روشهاي جراحي :
ديلاتاسيون سرويکس و سپس تخليه رحم :
1. کورتاژ 2. کورتاژ مکشي 3. ديلاتاسيون و تخليه (D&E) 4. ديلاتاسيون و بيرون کشيدن (D&X) Menstrual Aspiration
لاپاروتومي : 1. هيستروتومي 2. هيسترکتومي
روشهاي طبي :
اکسي توسين داخل وريدي ، پروستاگلندينها ، آنتي پروژسترون، متوترکسات، ترکيب روشهاي فوق
روش های سقط براساس سن حاملگی
7-6 هفته اول :
روشهاي طبي : آنتي پروژستينها / پروستاگلندينها / متوتروکسات
روشهاي جراحي : menstrual aspiration
سقط دارويي تا هفته 8 حدود 95% موفقيت دارد .
Ò 12-8 هفته :
روشهاي طبي : چندان موفقيت آميز نيستند .
روشهاي جراحي : کورتاژ تيز و مکشي و D&E
Ò 20-12 هفته :
روشهاي طبي : اکسي توسين / پروستاگلندينها
روشهاي جراحي : D&E , D&X ( از کورتاژ تيز و مکشي بعد از هفته هاي 15-14 استفاده نمي شود ) قبل از استفاده از روشهاي جراحي معمولا لازم است سرويکس را به طرق مختلف متسع نمود . مانند متسع کننده هاي هيگروسکوپيک (لاميسل) که 6-4 ساعت قبل از کورتاژ گذاشته مي شود .
پروستاگلندينها PGE1(ميزوپروسترول ) واژينال 400 ميکروگرم .
روش های طبی سقط:
Ò 7-6 هفته اول :
روشهاي طبي : آنتي پروژستينها / پروستاگلندينها / متوتروکسات
ميفه پريستون 600-100 ميلي گرم خوراکي وسپس : ميزوپروستول 400 ميکروگرم خوراکي يا 800 ميکروگرم واژينال در ساعتهاي 72-6
متوتروکسات 50 ميلي گرم بر متر مربع (سطح بدن) به صورت عضلاني يا خوراکي و سپس :ميزوپروستول 800 ميکروگرم واژينال در روزهاي 7-3 در صورت نياز به تکرار.
Ò 1-8 هفته :
روشهاي طبي : چندان موفقيت آميز نيستند .
روشهاي جراحي : کورتاژ تيز و مکشي و D&E
Ò 20-12 هفته :
روشهاي طبي : اکسي توسين / پروستاگلندينها
اکسي توسين :50 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
100 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
150 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
200 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
250 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
300 واحد در 500 ميلي ليتر نرمال سالين انفوزيون در عرض 3 ساعت ، 1 ساعت ديورز
ادامه مطلب ....
http://ift.tt/1wFWBXm
منبع:انجمن هاي سياسي مذهبي فرهنگي نورآسمان
تبادل لينك
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر