اهميت پارگى زودرس كيسه آب سال‌هاى سال است كه شناخته شده. عفونت، زايمان زودرس، پرولاپس بند ناف و... معروف‌ترينشان هستند. در مورد پارگى زودرس كيسه آب سه سؤال اساسى مطرح مى‌شود :
1 ـآيا قابل پيشگيرى است؟
2 ـآيا مى‌توان با دقت آن را تشخيص داد؟
3 ـاگر رخ داده باشد چه درمانى بهترين است؟
نوشته حاضر عمدتآ به سؤال دوم مى‌پردازد يعنى اينكه آيا با دقت مى‌توان آن را تشخيص داد؟ خوب، يك سرى موارد هستند كه تشخيص بسيار واضح و روشن است و نياز به تست بخصوصى هم نيست، مثلا وقتى كه آبريزش كاملا واضح و آشكار است و به‌خوبى ديده مى‌شود. اما مشكل آنجا شروع مى‌شود كه بيمار احساس مى‌كند كيسه آبش پاره شده است و در معاينه با اسپكولوم تشخيص خيلى واضح و روشن نيست. اين موارد كم نيستند، مثلا بيمار ترشح واژينال را با پارگى كيسه آب اشتباه مى‌گيرد، يا دفع ادرار را. حالا بايد تست يا امكانى وجود داشته باشد كه با دقت بالا بگويد پارگى كيسه آب هست يا خير. اگر اين تست يا اين امكان مثبت كاذب زياد داشته باشد منجر به دخالت‌هاى بيجا در مورد بيمارى خواهد شد كه هيچ مشكلى ندارد و اگر منفى كاذب زياد داشته باشد منجر به عدم مداخله صحيح و متعاقب آن عوارض مادرى و جنينى مى‌شود. در ضمن اين تست بايد خيلى راحت در دسترس باشد و ارزان با جواب سريع. . (comment ارائه شده توسط دکتر ملک منصور اقصی ،سردبیر مجله پزشکی امروز زنان(
تشخيص پارگى زودرس كيسه آب
س . انصارى‌پور MD
از شكايات شايع دوران بارورى، ترشح واژينال آبكى است كه به دليل تشخيص افتراقى آن از پارگى كيسه آب اهميت دارد. تشخيص قطعى پارگى كيسه آب در صورت مشاهده خروج واضح مايع از سرويكس راحت است اما در موارد نشت مايع، بررسى‌هاى ديگر لازم است (تست نيترازين، Fern و اندكس مايع در سونوگرافى) كه البته هيچ‌كدام از آنها به‌طور كامل قابل اعتماد نيستند.
در این مقاله به‌طور مفصل به شرح تست‌هاى رايج كنونى و چند روش تشخيصى جديد مى‌پردازيم.
پارگى خودبه‌خودى پرده‌هاى جنينى (Rupture Of Membranes) يكى از اتفاقات طبيعى زايمان و وضع حمل محسوب مى‌شود. پارگى زودرس كيسه آب (Premature ROM) به پارگى پرده‌هاى جنينى قبل از شروع دردهاى زايمان (بدون توجه به سن حاملگى) گفته مى‌شود و اصطلاح Preterm PROM دلالت بر وقوع PROM قبل از هفته 37 حاملگى مى‌نمايد). Preterm Premature ROMدر حدود 25-2% همه زايمان‌هاو 20-18% مرگ‌هاى قبل از تولد را شامل مى‌شود. تشخيص صحيح پارگى كيسه آب مهم است، چرا كه با عفونت مادر و جنين، پرولاپس بند ناف و زايمان زودرس همراه است. تشخيص PROMوقتى خروج مايع آمنيون از سرويكس ديده مى‌شود، قطعى است اما در موارد مشكوك تشخيص آن مشكل است. عدم تشخيص PROMمنجر به عوارض حاملگى مى‌گردد درحالى كه تشخيص كاذب آن منجر به مداخله‌هاى نامناسب مثل بسترى در بيمارستان يا تحريك زايمان مى‌شود. از قديم تاكنون، تشخيص پارگى پرده‌ها براساس شرح حال بيمار و تأييد آن با وجود مايع آمنيوتيك واژن در معاينه با اسپكولوم و pH قليائى واژن (نيترازين) يا تست Fernصورت مى‌گيرد، اما اين تست‌ها در همه بيماران از صحت 100% برخوردار نيستند. ماركرهاى پروتئينى كه در مايع آمنيوتيك از غلظت بالايى برخوردارند مانند پرولاكتين، AFP ، IGFBP1 ، Fetal Fibronectin ، دى‌آمين اكسيداز و bHCG جهت تشخيص PROMمطرح شده‌اند كه در اينجا به شرح اجمالى و فوائد و محدوديت‌هاى آنها خواهيم پرداخت. نقش پروتئوميكس در ارزيابى پارگى كيسه آب و شرايط بالينى ديگر مثل زايمان زودرس، عفونت‌هاى مايع آمنيون نيز مطرح شده است كه در انتها به توضيح مختصر آن اشاره شده است.
پارگى زودرس كيسه آب به پارگى پرده‌هاى جنينى قبل از شروع زايمان گفته مى‌شود و در هر سن حاملگى حتى هفته 42 نيز اتفاق مى‌افتد.به همين دليل به آن Prelabor ROM نيز گفته مى‌شود. PROM در زنان ترم و يا قبل ازترم (قبل از هفته 37 حاملگى) رخ مى‌دهد. Prolonged PROM به پارگى پرده‌هاى جنينى بيشتر از 24 ساعت گفته مى‌شود و با افزايش عفونت بالارونده همراه است.
عوارض
پرده‌هاى جنينى به عنوان يك سد در مقابل عفونت صعودى عمل مى‌نمايند. به محض پارگى پرده‌هاى جنينى، هم مادر و هم جنين هر دو در معرض عفونت و عوارض ديگر قرار مى‌گيرند.
عوارض جنينى
به‌طور مستقيم با سن حاملگى در هنگام پارگى پرده‌ها رابطه دارد. پارگى زودرس كيسه آب قبل از ترم با 4 برابر افزايش در مرگ و مير قبل از تولد و 3برابر افزايش در معلوليت نوزادی شامل سندرم ديسترس تنفسى كه در بين 40-10% زنان مبتلا به پارگى زودرس كيسه آب اتفاق مى‌افتد و مسئول 70-40% مرگ نوزادان است و خونريزى داخل بطنى ،هيپوپلازى ريه كه در حدود 26% پارگى زودرس كيسه آب قبل از 22 هفته روى مى‌دهد. تغییر شکل استخوانى كه در 2/7% موارد پارگى زودرس كيسه آب ، برحسب شدت ومدت پارگى كيسه آب اتفاق مى‌افتد. پرولاپس بند ناف بخصوص در حاملگى‌هايى كه عضو نمايش سر نمى‌باشد، و افزايش سزارين به دليل نمایش غير سفاليك.
کاهش شديدمایع آمنیوتیک در نتيجه پارگى زودرس كيسه آب ، موجب افزايش بروز فشار بر بند ناف و تست ضربان قلب غير اطمينان‌بخش (ديسترس جنينى) در هنگام زايمان مى‌شود كه خود منجر به افزايش ريسك سزارين مى‌گردد.
پارگى زودرس كيسه آب و بروز التهاب و عفونت با افزايش خطر نقايص عصبى همراه هستندعفونت، گرفتارى بند ناف وديگر موارد با 2-1% خطر مرگ داخل رحمى پس از پارگى زودرس كيسه آب همراه مى‌باشند.
عوارض مادرى
شامل عفونت بالينى آشكار داخل مايع آمنيون كه در 60-13% زنان مبتلا به پارگى زودرس كيسه آب در مقايسه با ميزان 1% آن در هنگام ترم وعفونت اندومتر پس از زايمان كه در 13-2% زنان مبتلا به پارگى زودرس كيسه آب روى مى‌دهد.
عقونت کیسه آمنیون بيشتر در زنان با پارگى زودرس طول كشيده،کاهش شديد مایع، معاينه مكرر واژينال و پارگی کیسه آب در سن حاملگى پائيين ديده مى‌شود. علاوه بر اين به دليل آنكه بيشتر جنين‌هاى با پارگى زودرس كيسه آب ، نمايش غير سفاليك نشان مى‌دهنـد، خطـر سزاريـن و عوارض آن دراین زنان بالاتر است.
تشخيص افتراقى
پارگى پرده‌هاى جنين به شكل تيپيك به صورت خروج ناگهانى مقدار زياد مايع واژينال يا آبريزش مداوم تظاهر مى‌كند. تشخيص‌هاى افتراقى آن شامل نشت ادرار (بى‌اختيارى ادرار)، ترشح واژينال شديد (فيزيولوژيك يا عقونت واژينوز باكتريال) و موكوس سرويكس (show)مى‌باشد.
تشخيص
پارگى زودرس كيسه آب عمدتآ يك تشخيص بالينى است. در حالت تيپيك، به صورت ترشح آبكى واژينال بروز مى‌نمايد و با معاينه اسپكولوم استريل تأييد مى‌شود. تست استاندارد طلايى قديمى براى تشخيص پارگى كيسه آب مبتنى بر تعيين سه علامت كلينيكى در معاينه با اسپكولوم استريل مى‌باشد.
1 ـتجمع مايع شفاف دربن بست خلفى واژن يا نشت مايع از سوراخ سرويكس
2 ـpH قليايى ترشح سرويكس وواژن (تغيير رنگ كاغذ نيترازين زرد به آبى): تست نيترازين
3 ـسرخسى شدن ميكروسكوپي ترشح سرويكس وواژن (Ferning)
تعيين كاهش ميزان مايع توسط سونوگرافى به تنهايى تأييدكننده تشخيص نمى‌باشد، اما مى‌تواند در موارد مناسب، كمك‌كننده تشخيصى باشد.
به استثناء مشاهده مستقيم خروج مايع از سوراخ سرويكس، تمام اين تست‌هاى بالينى محدوديت‌هايى از لحاظ دقت تشخيصى و سهولت و هزينه دارند. علاوه بر اين از دقت اين تست‌ها در موارد پارگى طولانى‌تر از يك ساعت، كاسته مى‌شود به همين دليل اتكا به بررسى بالينى به تنهايى منجر به نتايج مثبت و منفى كاذب مى‌شود.
اهميت تأييد تشخيص
تشخيص صحيح و به‌موقع پارگی کیسه آب منجر به مداخله مامائى جهت به حداقل رساندن عوارض جدى مثل پرولاپس بند ناف و عفونت (پرده های جنینی و عفونت نوزادى) مى‌گردد. برعكس، تشخيص كاذب پارگی کیسه آب ممكن است منجر به مداخله‌هاى غير ضرورى مامائى شامل بسترى شدن در بيمارستان، تجويز كورتيكواستروئيدها و حتى تحريك زايمان گردد.بنابراين يك تشخيص صحيح و به‌موقع پارگی کیسه آب جهت حصول نتايج ايده‌آل حاملگى حياتى است. در حقيقت در مواردى كه پارگى پرده‌هاى جنينى خيلى دور از ترم اتفاق مى‌افتد و نتايج تست‌هاى قدیمی تر دوپهلو است، تست تامپون amniodye توصيه مى‌شود. البته در چنين موارد، استفاده از اتيليگوكارمين به دليل عارضه متهموگلوبينمى ناشى از متيلن‌بلو ارجحيت دارد(22). نشت مايع آبى‌رنگ به داخل واژن در مدت 30-20 دقيقه دلالت بر پارگی کیسه آب قطعى مى‌نمايد. اگرچه تست amniodye از نظر بسيارى از محققين، تست استاندارد طلائى محسوب مى‌شود، اما در هر حال اين روش تهاجمى بوده و خطرات بالقوه آن شامل جدا شدن جفت، عفونت، پارگی کیسه آب و سقط مى‌باشد. به همين دلائل، لزوم به‌كارگيرى يك تست سريع، دقيق و ارزان و غير تهاجمى جهت تشخيص پارگی کیسه آب بسيار ضرورى است.
به دليل محدوديت‌هاى تست استاندارد طلائى فعلى (شامل ارزيابى كلينيكى ، نيترازين و يا Ferning)، محققين از مدت‌ها قبل در جستجوى يك تست عينى‌تر و دقيق‌تر بوده‌اند. چنين تست‌هايى براساس تعيين وجود يك يا چند ماركر بيوشيميائى در داخل ترشحات سرويكس وواژن كه در افراد دچار پارگی کیسه آب مثبت بوده و در زنان با پرده‌هاى سالم منفى است، استوار مى‌باشد كه عبارتند از: آلفا فتوپروتئين (AFP)، فيبرونكتين جنينى (FFN، (IGFBP-1 ،پرولاكتين،bHCG ،كراتينين ،اوره،لاكتات، و آلفا ميكروگلوبولين1 جفتى (PAMG-1 و بالاخره تكنولوژى پروتئوميكس جهت تعيين بيوماركرهاى پروتئينى منحصر در ترشحات سرويكس وواژن.
در ادامه ابتدا به توضيح مختصر تست‌هاى قدیمی تر (نيترازين و تست Fern) و محدوديت‌هاى آن و سپس چند تست جديد مى‌پردازيم.
تست نيترازين
فقط براساس تعيين pH قليايى ترشحات سرويكس وواژن استوار است (pH ترشحات سرويكس وواژن عمومآ بين 6-5/4 است درحالى كه pH مايع آمنيون معمولا بين 3/7-1/7 مى‌باشد). اين تست هنوز شايع‌ترين روش مورد استفاده جهت تشخيص پارگی کیسه آب محسوب مى‌شود، درحالى‌كه با موارد مثبت كاذب بالا ناشى از عفونت سرویکس و واژن(واژينوز باكتريال) و آلودگى با خون، ادرار، مايع منى و موادضد عفونی همراه است وعلاوه بر اين با گذشت بيش از يك ساعت از پارگى پرده‌ها، موارد منفى كاذب افزايش مى‌يابد. حساسيت، ويژگى اين تست در تشخيص پارگی کیسه آب به ترتيب از 97-90% و 70-16% متفاوت است.
تست Fern
اين تست اشاره به كريستاليزه شدن ميكروسكوپيك مايع آمنيون پس از خشك شدن مى‌نمايد و نتايج مثبت كاذب به علت اثرات انگشت يا آلودگى با مايع منى و موكوس سرويكس و منفى كاذب آن ناشى از خطاى تكنيكى (استفاده از سواب خشك براى جمع‌آورى نمونه) يا آلودگى با خون است .حساسيت و ويژگى گزارش شده براى اين تست در بيماران بدون زايمان به ترتيب 51% و 70% و در بيمارانى كه وارد زايمان شده‌اند به ترتيب 98% و 88% گزارش شده است.
اوره و كراتينين ترشحات واژن
در گذشته تعيين كراتينين ترشحات واژن به عنوان تست تشخيصى پارگی کیسه آب مطرح شده است .Li Hy و همكارانش نشان دادند تست كراتينين ارزان‌تر و راحت‌تر از اندازه‌گيرى hCG و AFPبوده و به نظر مى‌رسد از hCG نيز دقيق‌تر باشد. Gurbuz و همكارانشدر سال 2004 حساسيت، ويژگى و ارزش اخبارى مثبت و منفى اندازه‌گيرى كراتينين مايع واژن را 100% گزارش نمودند و ميزان cut-off، mg/dL12/0 را براى آن در نظر گرفتند.
در مطالعه‌اى ديگر توسط Hasan Kafali و همكارانش در سال 2007 حساسيت، ويژگى ارزش اخبارى مثبت و منفى 100% و cut-off 12 و mg/dL8/0 را به ترتيب جهت اوره و كراتينين ترشحات واژن جهت تشخيص پارگی زودرس کیسه آب گزارش نمودند. از سوى ديگر اين محققين چنين ادعا نموده‌اند كه سطح كراتينين mg/dL75/1 يا بيشتربه‌طور آشكار با سن حاملگى بيشتر از37هفته ارتباط دارد ،بنابراين از اين تست علاوه بر تشخيص PROM مى‌توان در تعيين بلوغ جنين نيز استفاده نمود.
IGFBP-1[1]
سطوح IGFBP-1 در مايع آمنيوتيك 1000-100 برابر گزارش شده است و به نظر مى‌رسد اندازه‌گيرى سطح IGFBP-1 مايع واژن در تشخيص PROM كمك‌كننده باشد، در مطالعه‌اى توسط Erdemoglu و همكارانش سال 2004 ،157 بيمار (36 نفر PROM قطعى، 35 نفر بدون PROM و 80 نفر مشكوك به PROM) از 20 تا هفته 42 تحت بررسى قرار گرفتند. در اين مطالعه، مقايسه‌اى بين تست IGFBP-1 مايع واژن
(rapid dipstick method, PROM test) و تست نيترازين و AFIانجام شد. 80AFI< به عنوان مایع آمنیون کاهش یاقته مشخص گرديد.
حساسيت، ويژگى و صحت تست نيترازين، تست PROMو AFIبه ترتيب 97، 16 و 56% و 97، 97، 97% و 94، 91، 92% گزارش شده است. نيترازين تحت تأثير ترشحات واژن قرار مى‌گيرد اما ترشحات واژن بر نتايج تست PROM تأثير نمى‌گذارد. فقط يك تست مثبت )تست
PROM (IGFBP-1 با زايمان در مدت 7 روز همراه است (12 : OR، 95% CI 35-2/4) و 001/ 0 P<زايمان در 90% حاملگى‌ها، يك هفته پس از PROMاتفاق مى‌افتد،AFI به عنوان يك تست جهت پيشگوئى Latencyمطرح شده،اما بر صحت آن توافق نظر نيست. در اين مطالعه، تنها تستى كه به‌طور آشكار Latency را مشخص مى‌نمود، تست PROM (IGFBP-1) منفى بود. AFI تحت تأثير بسيارى از عوارض حاملگى قرار مى‌گيرد. يكى از دلايل PROM است و پيش‌آگهى اين بيماران ضعيف استبه نظر نويسندگان فقط تست RPOM(و نه تست نيترازين و AFI) با Latencyدر ارتباط است.
زمان وقوع پارگى مشكوك پرده‌هاى جنينى و انجام تست PROM، مهم است. نتايج مثبت و منفى كاذب هر دو با PROM طول كشيده (بيش از 12 ساعت) افزايش مى‌يابند. افزايش نتايج منفى كاذب عمدتآ به دليل تجزيه IGFBP-1توسط پروتئازهاى واژينال است. لذا تست PROM بايد در ساعات اندكى پس از PROM مشكوك انجام شود(47و46).
نتيجه آنكه روش dipstick جهت تعيين IGFBP-1 مايع واژن يك تست سريع، قابل اعتماد و غير تهاجمى است، برخلاف ساير تست‌ها تحت تأثير مايع منى، خون قرار نمى‌گيرد، اما زمان انجام تست اهميت دارد.
hCG
غلظت bhCG در مايع آمنيوتيك، خون مادر و ادرار از mIU/mL70000-2000 متفاوت است. علاوه بر اين bhCGتوسط غدد سرويكس نيز ترشح مى‌شود. لذا در مقادير پايين در مايع واژن نيز يافت مى‌شوددر يك مطالعه توسط Esra Esim و همكارانش سال 2003 مقادير ثابت bhCG در شستشوى واژن زنان حامله سالم (mIU/mL47/10) گزارش شد. در حالى كه 9برابر اين مقدار در زنان دچار PROM (mIU/mL49/95) مشخص شد. به نظر اين نويسندگان bhCG تستى مفيد جهت تشخيـص PROM به دلايـل: 1 ـ سهـولت انجـام آن، 2 ـ در دسترس بودن و 3 ـ ميزان dectection قابل اعتماد و بالا (mIU/mL1/0 = limit bhCG kit) است. تنها امتياز منفى، اين تست، تداخل نتايج آن در صورت وجود خون در مايع واژن (به دليل مقادير بالا bhCG در خون) مى‌باشد.
در مطالعه‌اى ديگر توسط Young-Han Kim و همكارانش سال 2005(51)، 120 بيمار به چهار گروه (زايمان ترم، زايمان پره‌ترم و زايمان ترم، زايمان پره‌ترم و زايمان زودرس، زايمان پره‌ترم و PROM و زايمان زودرس) تقسيم شدند. پس از شستشوى فورنيكس خلفى واژن با mL3 سالين استريل و سپس جمع‌آورى مايع شسته شده واژن، سطوح bhCG در هر چهار گروه اندازه‌گيرى شد. در اين مطالعه بيشترين سطح واژنى bhCG در گروه چهار (زايمان پره‌ترم و PROM و زايمان زودرس) گزارش شد. به وسيله رسم (receiver operating characteristic) ROC ، سطح mIU/mL8/39 bhCG به عنوان ارزش cutoffتعيين گرديد.
حساسيت، ويژگـى، (PPV) ارزش پيش‌بينى مثبت و (NPV) ارزش پيش‌بينى منفى به ترتيب 5/95 و 7/94 و 3/91 و 3/97% گزارش گرديد.
يافته جالب اين مطالعه و وجه افتراق آن از مطالعات مشابه، تعيين سطح واژنى bhCG در گروه‌هاى مختلف بيماران بود. سطح bhCGواژينال در بيمارانى كه زايمان زودرس بدون PROM (گروه سه) داشتند، به وضوح بالاتر از افرادى بود كه زايمان ترم داشتند (گروه يك و دو) و اين يافته نقش bhCG واژينال را در پيشگوئى زايمان زودرس علاوه بر ارزش آن در تشخيص PROM به عنوان يك تست ساده و سريع و قابل اعتماد نشان مى‌دهد.
آلفافتوپروتئين AFP
Maha Shahin و همكارانش سال 2007در يك مطالعه باارزش تشخيصى سه بيوماركر پرولاكتين، آلفافتوپروتئين و bhCGرا جهت تشخيص PROM بررسى و مقايسه نمودند. در اين بررسى، 100 زن حامله به دو گروه PROMقطعى و كنترل تقسيم شدند. روش آزمايشگاهى الكتروكمولومينانس (FCLIA) جهت اندازه‌گيرى هر سه پروتئين بود. غلظت واژينال هر سه ماركر به وضوح در گروه PROM بالاتر از گروه كنترل بود (001/ 0P<). طبق آناليز ROC ، AFP حساسيت و ويژگى، PPV و NPV و efficacy(94%) بالاترى نسبت به دو تست ديگر داشت 70، 76، 7/71، 5/74 و 73% بـراى پرولاكـتـيـن و 72 ، 84 ، 75 ، 5/81 و 78% براى bhCG .همچنين Ni و همكارانشدر مطالعه‌اى به مقايسه AFP و bhCG و interleukin-6 در تشخيص PROMپرداختند. مطالعه آمارى آنها نشان داد كه از بين سه بيوماركر، AFP بهترين روش براى‌تشخيص كلينيكى PROM محسوب مى‌شود. Goucherandو همكارانش نيز در مطالعه مقايسه‌اى، ارزش تشخيصى ماركرهاى Fetal Fibronectin ، AFP و دى‌آمين اكسيداز را بررسى نمودند. به عقيده اين محققين، AFP از صحت تشخيصى بالاتر نسبت به دو ماركر ديگر برخوردار بود.
از سوى ديگر Huber و همكارانش در يك مطالعه پرولاكتين، AFP و hPL (لاكتوژن جفتى انسانى) را در ترشحات واژن اندازه‌گيرى نمودند. آنها چنين نتيجه‌گيرى نمودند كه اگرچه غلظت مايع واژينال اين مواد در افراد دچار PROM بالاتر است، اندازه‌گيرى اين 3 ماركر در تشخيص PROM به علت همپوشانى قابل توجه بين گروه‌ها و همچنين ميزان بالاى منفى كاذب سودمندى ندارد.
Fetal Fibronectin
يكى ديگر از تست‌هاى تشخيصى PROM براساس Fetal Fibronectin مى‌باشد. اما به عقيده بسيارى از محققين FFN به مقادير بالا در خون مادر و مايع منى يافت مى‌شود و آزادسازى مداوم فيبرونكتين در موارد زايمان قبل ازترم موجب تشخيص اشتباه PROM حتى در موارد پرده‌هاى سالم مى‌گردد.
آلفا ميكروگلوبولين جفتى ـ 1 (PAMG-1) يكى از تست‌هاى تشخيصى كه اخيرآ توسط FDA تأييد شده و استفاده از آن در ايالت متحده و خارج از آن افزايش يافته، تست AmniSure° ROMمى‌باشد. اين ايمونواسى در كنار تخت بيمار، به راحتى و سريع (10-5 دقيقه) و تهاجم بسيار اندك (بدون نياز به گذاشتن اسپكولوم)، انجام مى‌پذيرد اين تست مقادير بسيار اندك PAMG-1(يك گليكوپروتئين جفتى 34-KDa كه به مقدار فراوان در مايع آمنيون ng/mL25000-2000 يافت مى‌شود) اما به ميزان بسيار پائين در خون مادر (ng/mL25-5) وجود دارد، اندازه‌گيرى مى‌نمايد. اين پروتئين حتى در مقادير بسيار كمتر در مواردى كه
پارگی کیسه آبوجود ندارد، در ترشحات سرويكس وواژن يافت مى‌شود (ng/mL2/0-05/0)(37-35). اين تفاوت 1000 تا 10000 برابر غلظت بين مايع آمنيون و ترشحات سرويكس وواژن موجب جذابيت بسيار بالاى PAMG-1جهت تشخيص PPROM شدهاست. آستانه حداقل ايمنواسى AmniSure ، ng/mL5 است كه موجب حساسيت كافى اين تست با صحت 99% جهت تشخيص PROM مى‌شود..
مطالعات اوليه در مسكو و كاليفرنيا (بررسى 300 بيمار PPROM) حساسيت 99% و ويژگى 100% اين تست را مطرح نمودند. از مزاياى ديگر آن امكان انجام اين تست در هر مرحله از حاملگى (42-15 هفتگى) و ويژگى بالاى آن بدون تداخل با مايع منى، ادرار، خون و يا عفونت‌هاى واژينال است.
براى مثال در صورت عفونت واژن يا مقادير اندك خون، سطوح PAMG-1 در ترشحات سرويكس وواژن فراتر از ng/mL3 نمى‌شود و هيچ‌گونه تداخلى با اين تست كه آستانه حساسيت آن ng/mL5 مى‌باشد ندارد.
اخيرآ در يك مطالعه آينده‌نگر مشاهده‌اى، Lee و همكارانش در 184 بيمار كه با شكايت PROMمراجعه نموده بودند، نشان دادند كه تست PAMG-1داراى ارزش تشخيصى 99% ، ويژگى 88% و PPV 98% و NPV 91% مى‌باشد. به عقيده اين محققين PAMG-1 ، تستى قابل اعتماد با طيف وسيع حاملگى (42-11) و بهتر از تست‌هاى قديمى (Pooling ، نيترازين و Ferning) در تأييد تشخيص PROM مى‌باشد.
نقش پروتئوميكس در ارزيابى PROM
تكنولوژى پروتئوميكس جهت تعيين بيوماركرهاى پروتئينى جديد در ترشحات سرويكس وواژن زنان مبتلا به عفونت مايع آمنيون و يا افراد مشكوك به زايمان زودرس به‌كار مى‌رود. اخيرآ كاربرد اين تكنولوژى جهت تشخيص PROM نيز گزارش شده است.
اساس پروتئوميكس در واقع استفاده از massاسپكترومترىبه همراه بيوانفورماتيك جهت تشخيص و جداسازى مقادير اندك پروتئين از مخلوط‌هاى پيچيده است. موفقيت‌هاى به دست آمده در اين زمينه منجر به تشخيص بسيارى از بيمارى‌ها شده است.
در م.راحل ابتدائى معرفى پروتئوميكس، هيچ ماركر پروتئينى براى تشخيص پاتولوژى‌هاى جفتى و جنينى گزارش نشده بود. اما اخيرآ Ramsay و همكارانش با استفاده ازspectrometry electrospray ionization tandem mass ، ماركرهاى بيمارى‌هاى ذخيره‌اى ليزوزومى در مايع آمنیون را نشان داده‌اند. در مطالعه‌اى ديگر Gravett و همكارانش بيوماركرهاى جديد را در مايع آمنيون كه معرف عفونت‌هاى داخل آمنيوتيك است را گزارش نموده‌اند.
جهت تعييـن ماركـرهاى جديـد تشخيص PROM(ماركرهاى پلى‌پپتيدى كه فقط در مايع آمنيون يافت مى‌شوند و نه در پلاسما)، بررسى‌هاى پروتئوميك انجام شده‌اند. تعدادى spot پس از ژل ـ كروماتوگرافى دوبعدى در مايع آمنيون و نه در پلاسما مشخص شده‌اند. دو پپتيد با وزن مولكولى حدود 140 كيلودالتون به عنوان اجزاء پروتئوگليكان‌هاى سولفات هپارين مشخص شده‌اند كه در واقع متعلق به قسمت‌هاى انتهايى CooH ، aqrin و perlecan مى‌باشد.
خلاصه اينكه نقشه پروتئوم مايع آمنيوتيك درحال بررسى مى‌باشد و آناليز مقايسه‌اى مايع آمنيوتيك حاملگى‌هاى طبيعى در مراحل مختلف حاملگى بايستى انجام شود. همچنين مطالعه مايع آمنيون درشرايط مختلف بالينى‌مثل‌عفونت پرده های جنینی ، گاستروشزى، هيپوپلازى ريه، اختلالات مجارى ادرارى، تاخیر رشد داخل رحمی ، مسمومیت حاملگی اختلالات تغذيه‌اى يا متابوليك مادر (ديابت و مصرف الكل) در تعيين بيوماركرهاى جديد و سودمند كمك خواهد نمود.
1 ـآيا قابل پيشگيرى است؟
2 ـآيا مى‌توان با دقت آن را تشخيص داد؟
3 ـاگر رخ داده باشد چه درمانى بهترين است؟
نوشته حاضر عمدتآ به سؤال دوم مى‌پردازد يعنى اينكه آيا با دقت مى‌توان آن را تشخيص داد؟ خوب، يك سرى موارد هستند كه تشخيص بسيار واضح و روشن است و نياز به تست بخصوصى هم نيست، مثلا وقتى كه آبريزش كاملا واضح و آشكار است و به‌خوبى ديده مى‌شود. اما مشكل آنجا شروع مى‌شود كه بيمار احساس مى‌كند كيسه آبش پاره شده است و در معاينه با اسپكولوم تشخيص خيلى واضح و روشن نيست. اين موارد كم نيستند، مثلا بيمار ترشح واژينال را با پارگى كيسه آب اشتباه مى‌گيرد، يا دفع ادرار را. حالا بايد تست يا امكانى وجود داشته باشد كه با دقت بالا بگويد پارگى كيسه آب هست يا خير. اگر اين تست يا اين امكان مثبت كاذب زياد داشته باشد منجر به دخالت‌هاى بيجا در مورد بيمارى خواهد شد كه هيچ مشكلى ندارد و اگر منفى كاذب زياد داشته باشد منجر به عدم مداخله صحيح و متعاقب آن عوارض مادرى و جنينى مى‌شود. در ضمن اين تست بايد خيلى راحت در دسترس باشد و ارزان با جواب سريع. . (comment ارائه شده توسط دکتر ملک منصور اقصی ،سردبیر مجله پزشکی امروز زنان(
تشخيص پارگى زودرس كيسه آب
س . انصارى‌پور MD
از شكايات شايع دوران بارورى، ترشح واژينال آبكى است كه به دليل تشخيص افتراقى آن از پارگى كيسه آب اهميت دارد. تشخيص قطعى پارگى كيسه آب در صورت مشاهده خروج واضح مايع از سرويكس راحت است اما در موارد نشت مايع، بررسى‌هاى ديگر لازم است (تست نيترازين، Fern و اندكس مايع در سونوگرافى) كه البته هيچ‌كدام از آنها به‌طور كامل قابل اعتماد نيستند.
در این مقاله به‌طور مفصل به شرح تست‌هاى رايج كنونى و چند روش تشخيصى جديد مى‌پردازيم.
پارگى خودبه‌خودى پرده‌هاى جنينى (Rupture Of Membranes) يكى از اتفاقات طبيعى زايمان و وضع حمل محسوب مى‌شود. پارگى زودرس كيسه آب (Premature ROM) به پارگى پرده‌هاى جنينى قبل از شروع دردهاى زايمان (بدون توجه به سن حاملگى) گفته مى‌شود و اصطلاح Preterm PROM دلالت بر وقوع PROM قبل از هفته 37 حاملگى مى‌نمايد). Preterm Premature ROMدر حدود 25-2% همه زايمان‌هاو 20-18% مرگ‌هاى قبل از تولد را شامل مى‌شود. تشخيص صحيح پارگى كيسه آب مهم است، چرا كه با عفونت مادر و جنين، پرولاپس بند ناف و زايمان زودرس همراه است. تشخيص PROMوقتى خروج مايع آمنيون از سرويكس ديده مى‌شود، قطعى است اما در موارد مشكوك تشخيص آن مشكل است. عدم تشخيص PROMمنجر به عوارض حاملگى مى‌گردد درحالى كه تشخيص كاذب آن منجر به مداخله‌هاى نامناسب مثل بسترى در بيمارستان يا تحريك زايمان مى‌شود. از قديم تاكنون، تشخيص پارگى پرده‌ها براساس شرح حال بيمار و تأييد آن با وجود مايع آمنيوتيك واژن در معاينه با اسپكولوم و pH قليائى واژن (نيترازين) يا تست Fernصورت مى‌گيرد، اما اين تست‌ها در همه بيماران از صحت 100% برخوردار نيستند. ماركرهاى پروتئينى كه در مايع آمنيوتيك از غلظت بالايى برخوردارند مانند پرولاكتين، AFP ، IGFBP1 ، Fetal Fibronectin ، دى‌آمين اكسيداز و bHCG جهت تشخيص PROMمطرح شده‌اند كه در اينجا به شرح اجمالى و فوائد و محدوديت‌هاى آنها خواهيم پرداخت. نقش پروتئوميكس در ارزيابى پارگى كيسه آب و شرايط بالينى ديگر مثل زايمان زودرس، عفونت‌هاى مايع آمنيون نيز مطرح شده است كه در انتها به توضيح مختصر آن اشاره شده است.
پارگى زودرس كيسه آب به پارگى پرده‌هاى جنينى قبل از شروع زايمان گفته مى‌شود و در هر سن حاملگى حتى هفته 42 نيز اتفاق مى‌افتد.به همين دليل به آن Prelabor ROM نيز گفته مى‌شود. PROM در زنان ترم و يا قبل ازترم (قبل از هفته 37 حاملگى) رخ مى‌دهد. Prolonged PROM به پارگى پرده‌هاى جنينى بيشتر از 24 ساعت گفته مى‌شود و با افزايش عفونت بالارونده همراه است.
عوارض
پرده‌هاى جنينى به عنوان يك سد در مقابل عفونت صعودى عمل مى‌نمايند. به محض پارگى پرده‌هاى جنينى، هم مادر و هم جنين هر دو در معرض عفونت و عوارض ديگر قرار مى‌گيرند.
عوارض جنينى
به‌طور مستقيم با سن حاملگى در هنگام پارگى پرده‌ها رابطه دارد. پارگى زودرس كيسه آب قبل از ترم با 4 برابر افزايش در مرگ و مير قبل از تولد و 3برابر افزايش در معلوليت نوزادی شامل سندرم ديسترس تنفسى كه در بين 40-10% زنان مبتلا به پارگى زودرس كيسه آب اتفاق مى‌افتد و مسئول 70-40% مرگ نوزادان است و خونريزى داخل بطنى ،هيپوپلازى ريه كه در حدود 26% پارگى زودرس كيسه آب قبل از 22 هفته روى مى‌دهد. تغییر شکل استخوانى كه در 2/7% موارد پارگى زودرس كيسه آب ، برحسب شدت ومدت پارگى كيسه آب اتفاق مى‌افتد. پرولاپس بند ناف بخصوص در حاملگى‌هايى كه عضو نمايش سر نمى‌باشد، و افزايش سزارين به دليل نمایش غير سفاليك.
کاهش شديدمایع آمنیوتیک در نتيجه پارگى زودرس كيسه آب ، موجب افزايش بروز فشار بر بند ناف و تست ضربان قلب غير اطمينان‌بخش (ديسترس جنينى) در هنگام زايمان مى‌شود كه خود منجر به افزايش ريسك سزارين مى‌گردد.
پارگى زودرس كيسه آب و بروز التهاب و عفونت با افزايش خطر نقايص عصبى همراه هستندعفونت، گرفتارى بند ناف وديگر موارد با 2-1% خطر مرگ داخل رحمى پس از پارگى زودرس كيسه آب همراه مى‌باشند.
عوارض مادرى
شامل عفونت بالينى آشكار داخل مايع آمنيون كه در 60-13% زنان مبتلا به پارگى زودرس كيسه آب در مقايسه با ميزان 1% آن در هنگام ترم وعفونت اندومتر پس از زايمان كه در 13-2% زنان مبتلا به پارگى زودرس كيسه آب روى مى‌دهد.
عقونت کیسه آمنیون بيشتر در زنان با پارگى زودرس طول كشيده،کاهش شديد مایع، معاينه مكرر واژينال و پارگی کیسه آب در سن حاملگى پائيين ديده مى‌شود. علاوه بر اين به دليل آنكه بيشتر جنين‌هاى با پارگى زودرس كيسه آب ، نمايش غير سفاليك نشان مى‌دهنـد، خطـر سزاريـن و عوارض آن دراین زنان بالاتر است.
تشخيص افتراقى
پارگى پرده‌هاى جنين به شكل تيپيك به صورت خروج ناگهانى مقدار زياد مايع واژينال يا آبريزش مداوم تظاهر مى‌كند. تشخيص‌هاى افتراقى آن شامل نشت ادرار (بى‌اختيارى ادرار)، ترشح واژينال شديد (فيزيولوژيك يا عقونت واژينوز باكتريال) و موكوس سرويكس (show)مى‌باشد.
تشخيص
پارگى زودرس كيسه آب عمدتآ يك تشخيص بالينى است. در حالت تيپيك، به صورت ترشح آبكى واژينال بروز مى‌نمايد و با معاينه اسپكولوم استريل تأييد مى‌شود. تست استاندارد طلايى قديمى براى تشخيص پارگى كيسه آب مبتنى بر تعيين سه علامت كلينيكى در معاينه با اسپكولوم استريل مى‌باشد.
1 ـتجمع مايع شفاف دربن بست خلفى واژن يا نشت مايع از سوراخ سرويكس
2 ـpH قليايى ترشح سرويكس وواژن (تغيير رنگ كاغذ نيترازين زرد به آبى): تست نيترازين
3 ـسرخسى شدن ميكروسكوپي ترشح سرويكس وواژن (Ferning)
تعيين كاهش ميزان مايع توسط سونوگرافى به تنهايى تأييدكننده تشخيص نمى‌باشد، اما مى‌تواند در موارد مناسب، كمك‌كننده تشخيصى باشد.
به استثناء مشاهده مستقيم خروج مايع از سوراخ سرويكس، تمام اين تست‌هاى بالينى محدوديت‌هايى از لحاظ دقت تشخيصى و سهولت و هزينه دارند. علاوه بر اين از دقت اين تست‌ها در موارد پارگى طولانى‌تر از يك ساعت، كاسته مى‌شود به همين دليل اتكا به بررسى بالينى به تنهايى منجر به نتايج مثبت و منفى كاذب مى‌شود.
اهميت تأييد تشخيص
تشخيص صحيح و به‌موقع پارگی کیسه آب منجر به مداخله مامائى جهت به حداقل رساندن عوارض جدى مثل پرولاپس بند ناف و عفونت (پرده های جنینی و عفونت نوزادى) مى‌گردد. برعكس، تشخيص كاذب پارگی کیسه آب ممكن است منجر به مداخله‌هاى غير ضرورى مامائى شامل بسترى شدن در بيمارستان، تجويز كورتيكواستروئيدها و حتى تحريك زايمان گردد.بنابراين يك تشخيص صحيح و به‌موقع پارگی کیسه آب جهت حصول نتايج ايده‌آل حاملگى حياتى است. در حقيقت در مواردى كه پارگى پرده‌هاى جنينى خيلى دور از ترم اتفاق مى‌افتد و نتايج تست‌هاى قدیمی تر دوپهلو است، تست تامپون amniodye توصيه مى‌شود. البته در چنين موارد، استفاده از اتيليگوكارمين به دليل عارضه متهموگلوبينمى ناشى از متيلن‌بلو ارجحيت دارد(22). نشت مايع آبى‌رنگ به داخل واژن در مدت 30-20 دقيقه دلالت بر پارگی کیسه آب قطعى مى‌نمايد. اگرچه تست amniodye از نظر بسيارى از محققين، تست استاندارد طلائى محسوب مى‌شود، اما در هر حال اين روش تهاجمى بوده و خطرات بالقوه آن شامل جدا شدن جفت، عفونت، پارگی کیسه آب و سقط مى‌باشد. به همين دلائل، لزوم به‌كارگيرى يك تست سريع، دقيق و ارزان و غير تهاجمى جهت تشخيص پارگی کیسه آب بسيار ضرورى است.
به دليل محدوديت‌هاى تست استاندارد طلائى فعلى (شامل ارزيابى كلينيكى ، نيترازين و يا Ferning)، محققين از مدت‌ها قبل در جستجوى يك تست عينى‌تر و دقيق‌تر بوده‌اند. چنين تست‌هايى براساس تعيين وجود يك يا چند ماركر بيوشيميائى در داخل ترشحات سرويكس وواژن كه در افراد دچار پارگی کیسه آب مثبت بوده و در زنان با پرده‌هاى سالم منفى است، استوار مى‌باشد كه عبارتند از: آلفا فتوپروتئين (AFP)، فيبرونكتين جنينى (FFN، (IGFBP-1 ،پرولاكتين،bHCG ،كراتينين ،اوره،لاكتات، و آلفا ميكروگلوبولين1 جفتى (PAMG-1 و بالاخره تكنولوژى پروتئوميكس جهت تعيين بيوماركرهاى پروتئينى منحصر در ترشحات سرويكس وواژن.
در ادامه ابتدا به توضيح مختصر تست‌هاى قدیمی تر (نيترازين و تست Fern) و محدوديت‌هاى آن و سپس چند تست جديد مى‌پردازيم.
تست نيترازين
فقط براساس تعيين pH قليايى ترشحات سرويكس وواژن استوار است (pH ترشحات سرويكس وواژن عمومآ بين 6-5/4 است درحالى كه pH مايع آمنيون معمولا بين 3/7-1/7 مى‌باشد). اين تست هنوز شايع‌ترين روش مورد استفاده جهت تشخيص پارگی کیسه آب محسوب مى‌شود، درحالى‌كه با موارد مثبت كاذب بالا ناشى از عفونت سرویکس و واژن(واژينوز باكتريال) و آلودگى با خون، ادرار، مايع منى و موادضد عفونی همراه است وعلاوه بر اين با گذشت بيش از يك ساعت از پارگى پرده‌ها، موارد منفى كاذب افزايش مى‌يابد. حساسيت، ويژگى اين تست در تشخيص پارگی کیسه آب به ترتيب از 97-90% و 70-16% متفاوت است.
تست Fern
اين تست اشاره به كريستاليزه شدن ميكروسكوپيك مايع آمنيون پس از خشك شدن مى‌نمايد و نتايج مثبت كاذب به علت اثرات انگشت يا آلودگى با مايع منى و موكوس سرويكس و منفى كاذب آن ناشى از خطاى تكنيكى (استفاده از سواب خشك براى جمع‌آورى نمونه) يا آلودگى با خون است .حساسيت و ويژگى گزارش شده براى اين تست در بيماران بدون زايمان به ترتيب 51% و 70% و در بيمارانى كه وارد زايمان شده‌اند به ترتيب 98% و 88% گزارش شده است.
اوره و كراتينين ترشحات واژن
در گذشته تعيين كراتينين ترشحات واژن به عنوان تست تشخيصى پارگی کیسه آب مطرح شده است .Li Hy و همكارانش نشان دادند تست كراتينين ارزان‌تر و راحت‌تر از اندازه‌گيرى hCG و AFPبوده و به نظر مى‌رسد از hCG نيز دقيق‌تر باشد. Gurbuz و همكارانشدر سال 2004 حساسيت، ويژگى و ارزش اخبارى مثبت و منفى اندازه‌گيرى كراتينين مايع واژن را 100% گزارش نمودند و ميزان cut-off، mg/dL12/0 را براى آن در نظر گرفتند.
در مطالعه‌اى ديگر توسط Hasan Kafali و همكارانش در سال 2007 حساسيت، ويژگى ارزش اخبارى مثبت و منفى 100% و cut-off 12 و mg/dL8/0 را به ترتيب جهت اوره و كراتينين ترشحات واژن جهت تشخيص پارگی زودرس کیسه آب گزارش نمودند. از سوى ديگر اين محققين چنين ادعا نموده‌اند كه سطح كراتينين mg/dL75/1 يا بيشتربه‌طور آشكار با سن حاملگى بيشتر از37هفته ارتباط دارد ،بنابراين از اين تست علاوه بر تشخيص PROM مى‌توان در تعيين بلوغ جنين نيز استفاده نمود.
IGFBP-1[1]
سطوح IGFBP-1 در مايع آمنيوتيك 1000-100 برابر گزارش شده است و به نظر مى‌رسد اندازه‌گيرى سطح IGFBP-1 مايع واژن در تشخيص PROM كمك‌كننده باشد، در مطالعه‌اى توسط Erdemoglu و همكارانش سال 2004 ،157 بيمار (36 نفر PROM قطعى، 35 نفر بدون PROM و 80 نفر مشكوك به PROM) از 20 تا هفته 42 تحت بررسى قرار گرفتند. در اين مطالعه، مقايسه‌اى بين تست IGFBP-1 مايع واژن
(rapid dipstick method, PROM test) و تست نيترازين و AFIانجام شد. 80AFI< به عنوان مایع آمنیون کاهش یاقته مشخص گرديد.
حساسيت، ويژگى و صحت تست نيترازين، تست PROMو AFIبه ترتيب 97، 16 و 56% و 97، 97، 97% و 94، 91، 92% گزارش شده است. نيترازين تحت تأثير ترشحات واژن قرار مى‌گيرد اما ترشحات واژن بر نتايج تست PROM تأثير نمى‌گذارد. فقط يك تست مثبت )تست
PROM (IGFBP-1 با زايمان در مدت 7 روز همراه است (12 : OR، 95% CI 35-2/4) و 001/ 0 P<زايمان در 90% حاملگى‌ها، يك هفته پس از PROMاتفاق مى‌افتد،AFI به عنوان يك تست جهت پيشگوئى Latencyمطرح شده،اما بر صحت آن توافق نظر نيست. در اين مطالعه، تنها تستى كه به‌طور آشكار Latency را مشخص مى‌نمود، تست PROM (IGFBP-1) منفى بود. AFI تحت تأثير بسيارى از عوارض حاملگى قرار مى‌گيرد. يكى از دلايل PROM است و پيش‌آگهى اين بيماران ضعيف استبه نظر نويسندگان فقط تست RPOM(و نه تست نيترازين و AFI) با Latencyدر ارتباط است.
زمان وقوع پارگى مشكوك پرده‌هاى جنينى و انجام تست PROM، مهم است. نتايج مثبت و منفى كاذب هر دو با PROM طول كشيده (بيش از 12 ساعت) افزايش مى‌يابند. افزايش نتايج منفى كاذب عمدتآ به دليل تجزيه IGFBP-1توسط پروتئازهاى واژينال است. لذا تست PROM بايد در ساعات اندكى پس از PROM مشكوك انجام شود(47و46).
نتيجه آنكه روش dipstick جهت تعيين IGFBP-1 مايع واژن يك تست سريع، قابل اعتماد و غير تهاجمى است، برخلاف ساير تست‌ها تحت تأثير مايع منى، خون قرار نمى‌گيرد، اما زمان انجام تست اهميت دارد.
hCG
غلظت bhCG در مايع آمنيوتيك، خون مادر و ادرار از mIU/mL70000-2000 متفاوت است. علاوه بر اين bhCGتوسط غدد سرويكس نيز ترشح مى‌شود. لذا در مقادير پايين در مايع واژن نيز يافت مى‌شوددر يك مطالعه توسط Esra Esim و همكارانش سال 2003 مقادير ثابت bhCG در شستشوى واژن زنان حامله سالم (mIU/mL47/10) گزارش شد. در حالى كه 9برابر اين مقدار در زنان دچار PROM (mIU/mL49/95) مشخص شد. به نظر اين نويسندگان bhCG تستى مفيد جهت تشخيـص PROM به دلايـل: 1 ـ سهـولت انجـام آن، 2 ـ در دسترس بودن و 3 ـ ميزان dectection قابل اعتماد و بالا (mIU/mL1/0 = limit bhCG kit) است. تنها امتياز منفى، اين تست، تداخل نتايج آن در صورت وجود خون در مايع واژن (به دليل مقادير بالا bhCG در خون) مى‌باشد.
در مطالعه‌اى ديگر توسط Young-Han Kim و همكارانش سال 2005(51)، 120 بيمار به چهار گروه (زايمان ترم، زايمان پره‌ترم و زايمان ترم، زايمان پره‌ترم و زايمان زودرس، زايمان پره‌ترم و PROM و زايمان زودرس) تقسيم شدند. پس از شستشوى فورنيكس خلفى واژن با mL3 سالين استريل و سپس جمع‌آورى مايع شسته شده واژن، سطوح bhCG در هر چهار گروه اندازه‌گيرى شد. در اين مطالعه بيشترين سطح واژنى bhCG در گروه چهار (زايمان پره‌ترم و PROM و زايمان زودرس) گزارش شد. به وسيله رسم (receiver operating characteristic) ROC ، سطح mIU/mL8/39 bhCG به عنوان ارزش cutoffتعيين گرديد.
حساسيت، ويژگـى، (PPV) ارزش پيش‌بينى مثبت و (NPV) ارزش پيش‌بينى منفى به ترتيب 5/95 و 7/94 و 3/91 و 3/97% گزارش گرديد.
يافته جالب اين مطالعه و وجه افتراق آن از مطالعات مشابه، تعيين سطح واژنى bhCG در گروه‌هاى مختلف بيماران بود. سطح bhCGواژينال در بيمارانى كه زايمان زودرس بدون PROM (گروه سه) داشتند، به وضوح بالاتر از افرادى بود كه زايمان ترم داشتند (گروه يك و دو) و اين يافته نقش bhCG واژينال را در پيشگوئى زايمان زودرس علاوه بر ارزش آن در تشخيص PROM به عنوان يك تست ساده و سريع و قابل اعتماد نشان مى‌دهد.
آلفافتوپروتئين AFP
Maha Shahin و همكارانش سال 2007در يك مطالعه باارزش تشخيصى سه بيوماركر پرولاكتين، آلفافتوپروتئين و bhCGرا جهت تشخيص PROM بررسى و مقايسه نمودند. در اين بررسى، 100 زن حامله به دو گروه PROMقطعى و كنترل تقسيم شدند. روش آزمايشگاهى الكتروكمولومينانس (FCLIA) جهت اندازه‌گيرى هر سه پروتئين بود. غلظت واژينال هر سه ماركر به وضوح در گروه PROM بالاتر از گروه كنترل بود (001/ 0P<). طبق آناليز ROC ، AFP حساسيت و ويژگى، PPV و NPV و efficacy(94%) بالاترى نسبت به دو تست ديگر داشت 70، 76، 7/71، 5/74 و 73% بـراى پرولاكـتـيـن و 72 ، 84 ، 75 ، 5/81 و 78% براى bhCG .همچنين Ni و همكارانشدر مطالعه‌اى به مقايسه AFP و bhCG و interleukin-6 در تشخيص PROMپرداختند. مطالعه آمارى آنها نشان داد كه از بين سه بيوماركر، AFP بهترين روش براى‌تشخيص كلينيكى PROM محسوب مى‌شود. Goucherandو همكارانش نيز در مطالعه مقايسه‌اى، ارزش تشخيصى ماركرهاى Fetal Fibronectin ، AFP و دى‌آمين اكسيداز را بررسى نمودند. به عقيده اين محققين، AFP از صحت تشخيصى بالاتر نسبت به دو ماركر ديگر برخوردار بود.
از سوى ديگر Huber و همكارانش در يك مطالعه پرولاكتين، AFP و hPL (لاكتوژن جفتى انسانى) را در ترشحات واژن اندازه‌گيرى نمودند. آنها چنين نتيجه‌گيرى نمودند كه اگرچه غلظت مايع واژينال اين مواد در افراد دچار PROM بالاتر است، اندازه‌گيرى اين 3 ماركر در تشخيص PROM به علت همپوشانى قابل توجه بين گروه‌ها و همچنين ميزان بالاى منفى كاذب سودمندى ندارد.
Fetal Fibronectin
يكى ديگر از تست‌هاى تشخيصى PROM براساس Fetal Fibronectin مى‌باشد. اما به عقيده بسيارى از محققين FFN به مقادير بالا در خون مادر و مايع منى يافت مى‌شود و آزادسازى مداوم فيبرونكتين در موارد زايمان قبل ازترم موجب تشخيص اشتباه PROM حتى در موارد پرده‌هاى سالم مى‌گردد.
آلفا ميكروگلوبولين جفتى ـ 1 (PAMG-1) يكى از تست‌هاى تشخيصى كه اخيرآ توسط FDA تأييد شده و استفاده از آن در ايالت متحده و خارج از آن افزايش يافته، تست AmniSure° ROMمى‌باشد. اين ايمونواسى در كنار تخت بيمار، به راحتى و سريع (10-5 دقيقه) و تهاجم بسيار اندك (بدون نياز به گذاشتن اسپكولوم)، انجام مى‌پذيرد اين تست مقادير بسيار اندك PAMG-1(يك گليكوپروتئين جفتى 34-KDa كه به مقدار فراوان در مايع آمنيون ng/mL25000-2000 يافت مى‌شود) اما به ميزان بسيار پائين در خون مادر (ng/mL25-5) وجود دارد، اندازه‌گيرى مى‌نمايد. اين پروتئين حتى در مقادير بسيار كمتر در مواردى كه
پارگی کیسه آبوجود ندارد، در ترشحات سرويكس وواژن يافت مى‌شود (ng/mL2/0-05/0)(37-35). اين تفاوت 1000 تا 10000 برابر غلظت بين مايع آمنيون و ترشحات سرويكس وواژن موجب جذابيت بسيار بالاى PAMG-1جهت تشخيص PPROM شدهاست. آستانه حداقل ايمنواسى AmniSure ، ng/mL5 است كه موجب حساسيت كافى اين تست با صحت 99% جهت تشخيص PROM مى‌شود..
مطالعات اوليه در مسكو و كاليفرنيا (بررسى 300 بيمار PPROM) حساسيت 99% و ويژگى 100% اين تست را مطرح نمودند. از مزاياى ديگر آن امكان انجام اين تست در هر مرحله از حاملگى (42-15 هفتگى) و ويژگى بالاى آن بدون تداخل با مايع منى، ادرار، خون و يا عفونت‌هاى واژينال است.
براى مثال در صورت عفونت واژن يا مقادير اندك خون، سطوح PAMG-1 در ترشحات سرويكس وواژن فراتر از ng/mL3 نمى‌شود و هيچ‌گونه تداخلى با اين تست كه آستانه حساسيت آن ng/mL5 مى‌باشد ندارد.
اخيرآ در يك مطالعه آينده‌نگر مشاهده‌اى، Lee و همكارانش در 184 بيمار كه با شكايت PROMمراجعه نموده بودند، نشان دادند كه تست PAMG-1داراى ارزش تشخيصى 99% ، ويژگى 88% و PPV 98% و NPV 91% مى‌باشد. به عقيده اين محققين PAMG-1 ، تستى قابل اعتماد با طيف وسيع حاملگى (42-11) و بهتر از تست‌هاى قديمى (Pooling ، نيترازين و Ferning) در تأييد تشخيص PROM مى‌باشد.
نقش پروتئوميكس در ارزيابى PROM
تكنولوژى پروتئوميكس جهت تعيين بيوماركرهاى پروتئينى جديد در ترشحات سرويكس وواژن زنان مبتلا به عفونت مايع آمنيون و يا افراد مشكوك به زايمان زودرس به‌كار مى‌رود. اخيرآ كاربرد اين تكنولوژى جهت تشخيص PROM نيز گزارش شده است.
اساس پروتئوميكس در واقع استفاده از massاسپكترومترىبه همراه بيوانفورماتيك جهت تشخيص و جداسازى مقادير اندك پروتئين از مخلوط‌هاى پيچيده است. موفقيت‌هاى به دست آمده در اين زمينه منجر به تشخيص بسيارى از بيمارى‌ها شده است.
در م.راحل ابتدائى معرفى پروتئوميكس، هيچ ماركر پروتئينى براى تشخيص پاتولوژى‌هاى جفتى و جنينى گزارش نشده بود. اما اخيرآ Ramsay و همكارانش با استفاده ازspectrometry electrospray ionization tandem mass ، ماركرهاى بيمارى‌هاى ذخيره‌اى ليزوزومى در مايع آمنیون را نشان داده‌اند. در مطالعه‌اى ديگر Gravett و همكارانش بيوماركرهاى جديد را در مايع آمنيون كه معرف عفونت‌هاى داخل آمنيوتيك است را گزارش نموده‌اند.
جهت تعييـن ماركـرهاى جديـد تشخيص PROM(ماركرهاى پلى‌پپتيدى كه فقط در مايع آمنيون يافت مى‌شوند و نه در پلاسما)، بررسى‌هاى پروتئوميك انجام شده‌اند. تعدادى spot پس از ژل ـ كروماتوگرافى دوبعدى در مايع آمنيون و نه در پلاسما مشخص شده‌اند. دو پپتيد با وزن مولكولى حدود 140 كيلودالتون به عنوان اجزاء پروتئوگليكان‌هاى سولفات هپارين مشخص شده‌اند كه در واقع متعلق به قسمت‌هاى انتهايى CooH ، aqrin و perlecan مى‌باشد.
خلاصه اينكه نقشه پروتئوم مايع آمنيوتيك درحال بررسى مى‌باشد و آناليز مقايسه‌اى مايع آمنيوتيك حاملگى‌هاى طبيعى در مراحل مختلف حاملگى بايستى انجام شود. همچنين مطالعه مايع آمنيون درشرايط مختلف بالينى‌مثل‌عفونت پرده های جنینی ، گاستروشزى، هيپوپلازى ريه، اختلالات مجارى ادرارى، تاخیر رشد داخل رحمی ، مسمومیت حاملگی اختلالات تغذيه‌اى يا متابوليك مادر (ديابت و مصرف الكل) در تعيين بيوماركرهاى جديد و سودمند كمك خواهد نمود.
ادامه مطلب ....
http://ift.tt/1yCFbL2
منبع:انجمن هاي سياسي مذهبي فرهنگي نورآسمان
تبادل لينك
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر