شيوع بيماري‌هاي خوش‌خيم آنورکتال در شرايط مراقبت‌هاي اوليه زياد است ولي غالبا شواهد کافي در مورد درمان موثر آن‌ها وجود ندارد. پزشکان علاوه بر تشخيص اختلالات خوش‌خيم و شايع آنورکتال، بايد همواره شک بالايي به وجود اختلالات التهابي و بدخيمي داشته باشند. بيماران داراي علايم هشدار از قبيل سن بالا، سابقه خانوادگي مثبت، خونريزي آنورکتال پايدار علي‌رغم درمان، کاهش وزن و کم‌خوني فقر آهن، بايد تحت کولونوسکوپي قرار بگيرند. درمان Pruritus ani (خارش ناحيه اطراف مقعد) با برطرف کردن علت زمينه‌اي، رعايت بهداشت مناسب و تسکين علامتي از طريق آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي، استروييدهاي موضعي يا کاپسايسين موضعي صورت مي‌گيرد. درمان‌هاي موثر فيشر مقعد عبارتند از: تزريق سم اونابوتولينوم A (بوتاکس)، نيتروگليسرين موضعي يا مصرف موضعي بلوکرهاي کانال کلسيم. درمان هموروييدهاي خارجي علامت‌دار از طريق اصلاح رژيم غذايي، استروييدهاي موضعي و مسکن‌ها صورت مي‌گيرد. بهترين درمان هموروييدهاي ترومبوزه در صورتي که کمتر از 72 ساعت از شروع علايم گذشته باشد، هموروييدکتومي است. هموروييدهاي داخلي درجه 3-1 را مي‌توان با انداختن باند لاستيکي درمان کرد. کونديلوماهاي آنورکتال يا همان زگيل‌هاي مقعدي- تناسلي، بر اساس اندازه و موقعيت قابل درمان در مطب به وسيله استعمال موضعي اسيد تريکلرو استيک يا پودوفيلين، کرايوتراپي يا درمان با ليزر هستند. فيستول‌هاي ساده آنورکتال به صورت محافظه‌کارانه به وسيله نشستن در لگن آب (sitz bath) و داروهاي مسکن قابل درمان هستند ولي فيستول‌هاي پيچيده يا مقاوم ممکن است به جراحي نياز داشته باشند. سفت‌شدگي مدفوع (fecal impaction) را مي‌توان به وسيله پلي‌اتيلن گليکول، انما يا خارج کردن با دست، درمان کرد. درمان بي‌اختياري مدفوع عموما به وسيله لوپرامايد و بيوفيدبک انجام مي‌گيرد و مداخلات جراحي براي موارد آسيب اسفنکتر داخلي مقعد به کار مي‌رود.
بيماري‌هاي آنورکتال يک علت شايع مراجعه در شرايط مراقبت‌هاي اوليه هستند. شرح حال و معاينه معمولا اتيولوژي بيماري را مشخص مي‌کنند. معاينه فيزيکي بايد شامل مشاهده، معاينه رکتوم با انگشت و آنوسکوپي باشد. در هر بيماري آنورکتال بايد به بدخيمي فکر کرد و در صورت وجود انديکاسيون بر اساس شرح حال و معاينه، بايد بدخيمي را به کمک اقدامات مقتضي رد نمود. سرطان مقعد ممکن است همراه با بيماري‌هاي خوش‌خيم مقعد وجود داشته باشد. وجود علايم هشدار، لزوم ارزيابي به وسيله کولونوسکوپي را نشان مي‌دهد؛ اين علايم هشدار عبارتند از: سن بالا، کاهش وزن، کم‌خوني فقر آهن، سابقه خانوادگي بيماري التهابي روده يا سرطان کولورکتال، و باقي ماندن خونريزي آنورکتال علي‌رغم درمان ضايعه خوش‌خيم احتمالي. توصيه‌هاي کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده1 (USPSTF) براي غربالگري سرطان کولورکتال در اين نشاني در دسترس است: Screening for Colorectal Cancer. اين مقاله به مرور تظاهرات، يافته‌هاي معاينه فيزيکي و درمان‌هاي موجود براي اختلالات خوش‌خيم آنورکتال مي‌پردازد. خلاصه‌اي از يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي و گزينه‌هاي درماني موجود براي اين بيماري‌ها در جدول 1 آمده است.
پروريتوس آني
پروريتوس آني يا خارش اطراف مقعد 5%-1% از جمعيت را مبتلا مي‌سازد و دومين مشکل شايع آنورکتال پس از هموروييد است. اکثر مبتلايان به اين مشکل پيش از مراجعه به پزشک ابتدا به مدت 12 ماه به خوددرماني مي‌پردازند. اتيولوژي‌هاي پروريتوس آني در جدول 2 فهرست شده‌اند. عفونت با کرمک در خردسالان و نيز در بزرگسالان ساکن آسايشگاه‌ها شايع است. راديکولوپاتي لومبوساکرال مي‌تواند خود را به صورت پروريتوس آني نشان بدهد و در سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن بايد به آن فکر شود. صرف‌نظر از علت پروريتوس آني، يک چرخه معيوب احساس خارش- خاراندن- احساس خارش بيشتر توسط خود فرد ايجاد مي‌شود. خاراندن باعث افزايش التهاب مي‌شود که خود اين امر نياز به خاراندن را بيشتر و اجتناب‌ناپذير مي‌کند. ماهيت مزمن اين پديده با مشاهده ليکنيفيکاسيون پوست ناحيه اطراف مقعد قابل اثبات است. در درمان پروريتوس آني بايد به علت زمينه‌اي توجه کرد. پزشکان بايد به بيماران در مورد رعايت بهداشت مناسب و اجتناب از پوشيدن لباس‌هاي تنگ و مصرف عطر، مواد رنگي و محرک‌هاي غذايي (خصوصا کافئين) آموزش بدهند. بيماران بايد اين ناحيه را خشک نگه دارند و نسبت به چرخه معيوب احساس خارش- خاراندن- احساس خارش بيشتر نيز آگاه باشند. استفاده از يک آنتي‌هيستامين آرام‌بخش مثل هيدروکسي‌زين مي‌تواند باعث کاهش خارش حين خواب شود. در صورت وجود زايده‌هاي پوستي هموروييدي که رعايت بهداشت مناسب را دشوار مي‌کنند، بيمار مي‌تواند از دوش‌هاي سيار، دستگاه‌هاي اسپري‌کننده آب، نشستن در لگن آب يا توالت‌هاي لگني براي تميز کردن ناحيه استفاده کند.
در صورتي که اقدامات محافظه‌کارانه موثر نباشند، مي‌توان از استروييدهاي موضعي حداکثر به مدت 4-2 هفته و فقط از انواع ضعيف آن‌ها استفاده کرد تا خطر آتروفي پوست به حداقل برسد. يک کارآزمايي کوچک کاهش 68 درصدي پروريتوس آني را با مصرف هيدروکورتيزون موضعي نشان داد. يک مطالعه کوچک ديگر به مقايسه يک صابون آنتي‌باکتريال مايع با متيل پردنيزولون موضعي (اين دارو در ايالات متحده در دسترس نيست) پرداخت. هر دوي اين درمان‌ها در تسکين پروريتوس آني بيش از 90 موثر بودند و تفاوت معني‌داري با هم نداشتند. يک کارآزمايي روي کرم کاپسايسين
006/0 (که در آمريکا با اين دوز در دسترس نيست ولي مي‌توان آن را با اضافه کردن پارافين سفيد تهيه کرد) براي پروريتوس آني ايديوپاتيک مزمن باعث تسکين مشکل در 31 نفر از 44 نفر در گروه درمان (در مقايسه با فقط يک نفر از 44 نفر در گروه دارونما) شد. در صورت پايدار ماندن پروريتوس آني علي‌رغم درمان بايد از اين ناحيه بيوپسي گرفته شود.
درد آنورکتال
درد آنورکتال ممکن است ناشي از فيشر، آبسه، هموروييد خارجي ترومبوزه، پروکتيت، سپسيس ناحيه پرينه يا پروکتالژيا فوگاکس باشد. بيماران درد ناشي از فيشر مقعد را به دفع «خرده شيشه» تشبيه مي‌کنند که ممکن است با خون قرمز روشن در مدفوع همراه باشد. ممکن است معاينه فيزيکي امکان‌پذير نباشد ولي فيشر را از طريق باز کردن آرام مقعد با دو دست مي‌توان مشاهده کرد. پزشک بايد بين حاد يا مزمن بودن فيشر تمايز قايل شود. فيشر حاد يعني وجود مشکل براي مدت کمتر از 3 ماه که شبيه يک پارگي به نظر مي‌رسد. فيشر مزمن يعني باقي ماندن مشکل براي مدت حداقل 3 ماه که نماي سفت (اندوره) و فيبروتيک دارد و ممکن است با زايده پوستي يا پوليپ مقعد همراه باشد. فيشرهاي مزمن به درمان طبي پاسخ مناسبي نمي‌دهند و نهايتا براي ترميم به اسفنکتروتومي لترال اسفنکتر داخلي نياز خواهند داشت. فيشرهايي که در خط وسط بدن واقع نشده باشند، نشانگر اتيولوژي‌هاي آتيپيک مثل بيماري کرون، سل، لوسمي يا عفونت ويروس نقص ايمني انساني هستند. اين فيشرها نيازمند ارجاع به فوق تخصص خواهند بود.
درمان فيشر مقعد با تجويز فيبر و نرم‌کننده‌هاي مدفوع، مسکن‌هاي موضعي و نشستن در لگن آب شروع مي‌شود. پاتوفيزيولوژي اين مشکل با بالا بودن تون اسفنکتر در حالت استراحت به اضافه ايسکمي نسبي قسمت خلفي خط وسط مرتبط است لذا استفاده از درمان‌هاي شل‌کننده اسفنکتر داخلي مقعد مفيد خواهد بود. پماد نيتروگليسرين موضعي 2/0 (داروي ترکيبي تهيه‌شده توسط داروساز) اسفنکتر را شل مي‌کند و امکان التيام فيشر را فراهم مي‌سازد. نيتروگليسرين موضعي ممکن است باعث ايجاد سردردي شود که معمولا طي
30 دقيقه برطرف مي‌گردد. بيماران مصرف‌کننده اين دارو همچنين ممکن است ندرتا دچار علايم ارتوستاتيک شوند. در يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده ثابت شد که تزريق 20 واحد بوتاکس به اسفنکتر داخلي مقعد براي درمان فيشر مقعد نسبت به نيتروگليسرين موضعي ارجح است (کلا 100 بيمار، ميزان التيام پس از 2 ماه 92 در مقابل 70). بي‌اختياري گذرا در دفع گاز تنها عارضه جانبي اين روش محسوب مي‌شود. ساير مطالعات نتايج مطلوبي را با استفاده از بلوکرهاي کانال کلسيم با دوز پايين از قبيل ديلتيازم موضعي 2 و نيفديپين موضعي 5/0 يا عوامل شل‌کننده اسفنکتر مقعد از قبيل بتانکول 1/0 نشان داده‌اند. تمامي اين داروها نيازمند ترکيب و تهيه توسط داروساز هستند. فيشر مقعد اغلب عود مي کند که در اين صورت ممکن است به اسفنکتروتومي اسفنکتر داخلي نياز داشته باشد.
پروکتالژيا فوگاکس يک احساس درد شديد و ناگهاني در رکتوم است که چند ثانيه تا چند دقيقه طول مي‌کشد. اين درد اسپوراديک است و هيچ عامل محرکي ندارد. علت آن مي‌تواند اسپاسم اسفنکتر داخلي مقعد باشد. درمان‌هاي مختلفي براي اين مشکل پيشنهاد شده که عبارتند از: بنزوديازپين‌ها، بوتاکس، انفوزيون وريدي ليدوکايين، تحريک عصب ساکرال و بلوک عصب پودندال. با اين حال شواهد اندکي در حمايت از اثربخشي اين درمان‌ها وجود دارد.
هموروييدهاي ترومبوزه در صورتي که کمتر از 72 ساعت از شروع علايم آن‌ها گذشته باشد، از طريق هموروييدکتومي درمان مي‌شوند؛ در غير اين صورت انجام هموروييدکتومي ممکن است بيش از آن که باعث تسکين شود، ناراحتي ايجاد کند. در صورتي که علايم بيمار 72 ساعت يا بيشتر طول کشيده باشد، نرم‌کننده‌هاي مدفوع و نشستن در لگن آب باعث تسکين علايم خواهد شد. هر گونه توده يا ضايعه داراي ظاهر مشکوک بايد بيوپسي يا به فوق تخصص ارجاع شود. پزشکان خانواده بايد همواره شکي قوي به سرطان‌هاي مقعد داشته باشند.
پروکتيت به صورت احساس ناراحتي در رکتوم، زورپيچ، ترشح چرکي، درد شکم و احساس فوريت در دفع تظاهر مي‌کند. اتيولوژي اين مشکل مي‌تواند عفوني (مثلا ويروس هرپس سيمپلکس، گنوره، کلاميديا و HIV/ ايدز)، التهابي يا ثانويه به پرتودرماني يا ايسکمي باشد. يک بيمار مبتلا به ديابت يا الکليسم که دچار درد، سپسيس، کرپيتاسيون، تاول يا سفتي در ناحيه پرينه شده ممکن است به گانگرن فورنيه مبتلا شده باشد که يک اورژانس پزشکي است و به درمان آنتي‌بيوتيکي و دبريدمان فوري نياز دارد.
توده‌هاي آنورکتال
کونديلوما، آبسه، پوليپ، پرولاپس، هموروييد يا سرطان مقعد مي‌توانند خود را به صورت توده آنورکتال نشان بدهند. وجود يک توده تِندِر با شروع بي‌سروصدا و بدتر شدن پيشرونده که درد آن با دفع بدتر نمي‌شود، مي‌تواند نشان‌دهنده آبسه باشد. اين بيماران ممکن است از خروج چرک شکايت داشته باشند. شروع حاد درد و وجود يافته‌هاي حداقلي در معاينه بايد شک به آبسه‌هاي داخل اسفنکتر يا آبسه‌هاي عمقي خلف مقعد را برانگيزد؛ چنين آبسه‌هايي بايد فورا جراح مورد رسيدگي قرار بگيرند تا از ايجاد سپسيس يا آبسه‌هاي پرعارضه‌‌تر جلوگيري شود. آبسه اطراف مقعد را مي‌توان در مطب و به وسيله بي‌حسي موضعي به آساني تخليه کرد. غالبا پس از تخليه آبسه ديگر نيازي به مصرف آنتي‌بيوتيک نخواهد بود. بيماران دچار سرکوب ايمني يا مبتلا به ديابت ممکن است به بستري شدن در بيمارستان و دريافت آنتي‌بيوتيک وريدي نياز داشته باشند.
پرولاپس رکتوم عبارت است از بيرون زدن کامل کل لايه‌هاي رکتوم از مقعد در حين زور زدن. از آن‌جا که اين مشکل بر اثر ضعيف شدن حمايت لگني ايجاد مي‌شود، بيماران غالبا به صورت همزمان دچار رکتوسل، سيستوسل يا پرولاپس ساير اعضاي لگن نيز هستند. درمان اين مشکل با جراحي است.
کونديلوما (زگيل‌هاي مقعدي- تناسلي) به راحتي با مشاهده قابل تشخيص هستند. در اين بيماران بايد ميزان وسعت درگيري از طريق معاينه واژن با اسپکولوم يا آنوسکوپي مشخص شود. بيوپسي فقط در صورتي نياز است که بيمار دچار نقص ايمني باشد يا نماهاي آتيپيک از قبيل زخم، پيگمانتاسيون، ثابت شدن به اعضاي زيرين، رشد سريع يا عدم پاسخ به 3 دوره درمان وجود داشته باشد. در اين بيماران ممکن است ساير بيماري‌هاي آميزشي نيز وجود داشته باشند که بررسي از نظر آن‌ها ضرورت دارد. بيماران زن بايد تحت پاپ اسمير نيز قرار بگيرند. درمان‌هاي متعددي براي زگيل‌هاي مقعدي- تناسلي وجود دارد اما شواهد موجود براي اثبات برتري هر کدام از آن‌ها بر ديگري ناکافي هستند. ميزان عوارض جانبي، شکست درمان و عود در مورد تمامي اين درمان‌ها قابل ملاحظه است. محل و اندازه کونديلوما بر تعيين روش درمان آن موثر است: برداشت جراحي، تخريب فيزيکي يا شيميايي، يا درمان‌هاي تعديل‌گر ايمني. بيماران مبتلا به ضايعات بسيار بزرگ بايد به جراح ارجاع شوند. درمان در مطب شامل کاربرد موضعي اسيد تري‌کلرواستيک 90%-80% يا پودوفيلين، کرايوتراپي يا درمان به وسيله ليزر است. درمان در منزل به وسيله پودوفيلوتوکسين يا ايمي‌کيمد انجام مي‌گيرد. اسيد تريکلرو استيک تنها درمان موضعي است که براي مصرف در زنان باردار تاييد شده است.
فيستول‌هاي آنورکتال
در هر بيمار دچار ترشح، درد، تورم يا خونريزي از مقعد بايد به وجود فيستول شک کرد. در معاينه فيزيکي ممکن است ترشح خودبه‌خودي يا با فشار انگشت، يک سينوس باز، بافت گرانولاسيون يا يک ضايعه شبيه طناب در لمس وجود داشته باشد. در صورت عدم تحمل معاينه با انگشت توسط بيمار به بي‌حسي نياز خواهد بود. فيستول‌ها در صورت وجود هر يک از اين خصوصيات کمپلکس محسوب مي‌شوند: وجود مجراي قدامي، وجود مجاري متعدد، عبور از بيش از 50 اسفنکتر خارجي مقعد، يا عود کردن. بيماري کرون، تروماي مامايي يا پرتودرماني موضعي مي‌توانند خطر ايجاد فيستول‌هاي آنورکتال را افزايش دهند. خطر ايجاد بي‌اختياري پس از درمان در موارد کمپلکس فيستول زياد است. يک رويکرد منطقي براي بيماران کم‌خطر مبتلا به فيستول‌هاي ساده، امتحان کردن درمان‌هاي حمايتي از قبيل نشستن در لگن آب، رژيم غذايي پرفيبر، و مسکن است. فيستول‌هايي که خوب نمي‌شوند، فيستول‌هاي کمپلکس و کساني که عوامل خطر کمپلکس شدن را دارند، بايد به جراح ارجاع شوند. پيش از هر گونه درمان جراحي مجراي فيستول بايد به دقت مشخص شود. معاينه تحت بيهوشي همراه با MRI يا سونوگرافي دقتي نزديک به 100 را براي طبقه‌بندي فيستول‌ها فراهم مي‌کنند.
خونريزي آنورکتال
خونريزي آنورکتال مي‌تواند ناشي از هموروييد، فيشر، پوليپ، بيماري ديورتيکولي، بيماري التهابي روده (IBD) يا سرطان کولورکتال باشد. تمامي خونريزي‌هاي آنورکتال بايد ارزيابي گردند و علت آن‌ها تشخيص داده شود. کولونوسکوپي در بيماراني انديکاسيون دارد که يکي از شرايط زير را داشته باشند: خونريزي توجيه‌نشده، خونريزي پايدار علي‌رغم درمان، علايم يا نشانه‌هاي سيستميک همراه (مثل کاهش وزن يا کم‌خوني فقر آهن)، سن بالاي 40 سال، و سابقه خانوادگي سرطان کولورکتال.
هموروييدها شايع‌ترين علت خونريزي آنورکتال هستند ولي مي‌توانند خود را به صورت خارش يا توده در معاينه نشان بدهند. هموروييدهاي داخلي در بالاي خط دندانه‌اي (dentate line) و هموروييدهاي خارجي در پايين اين خط ايجاد مي‌شوند. هموروييدهاي داخلي بر اساس ميزان پرولاپس به صورت درجات 4-1 طبقه‌بندي مي‌شوند (جدول 3). افزايش دريافت مايعات و فيبر بايد اولين قدم درماني براي هموروييدهاي علامت‌دار باشد. يک مرور کاکرين نشان داد که استفاده از مکمل‌هاي فيبري با 53 کاهش خطر خونريزي يا علايم پايدار همراه است. هموروييدهاي خارجي دردناک را مي‌توان به وسيله مسکن‌ها و استروييدهاي موضعي درمان کرد. درمان هموروييدهاي پايدار درجه 3-1 توسط متخصص و با استفاده از انداختن بند لاستيکي، اسکلروتراپي يا انعقاد با پرتوهاي مادون قرمز انجام مي‌شود. انداختن بند لاستيکي موثرترين روش درمان است. هموروييدکتومي در مقايسه با انداختن بند لاستيکي، ميزان عود هموروييدهاي درجه 3 را کاهش مي‌دهد اما خطر عوارض و درد را بيشتر مي‌کند. بهترين درمان براي هموروييدهاي درجه 4 هموروييدکتومي است. هموروييدوپکسي با بست (staple) يک روش جايگزين با درد کمتر است ولي با ميزان عود بالاتري همراهي دارد.
سفت‌شدگي و بي‌اختياري مدفوع
سفت‌شدگي مدفوع (fecal impaction) به معناي انسداد نسبي يا کامل کولون به وسيله مدفوع سفت و خشک است. اين مشکل خود را به صورت يبوست يا بي‌اختياري سرريزي (overflow incontinence) نشان مي‌دهد. تقريبا 1 از بيماران سالمند بستري در بيمارستان و
13 مبتلايان به آسيب‌هاي نخاعي دچار سفت‌شدگي مدفوع مي‌شوند. اتيولوژي‌هاي اين مشکل عبارتند از: رژيم غذايي (دريافت فيبر کم)، متابوليک (هيپوتيروييدي)، اثرات داروها (مصرف مخدر) و عصبي (آسيب‌هاي نخاعي). تشخيص سفت‌شدگي مدفوع با وجود شرح حال يبوست يا بي‌اختياري سرريزي، يافته‌هاي معاينه شکم و معاينه رکتوم با انگشت، و راديوگرافي شکم مسجل مي‌شود. علايم هشدار عبارتند از: تب، اسهال خوني، و بالا بودن شمار گلبول‌هاي سفيد که مي‌توانند مطرح‌کننده عفونت يا ديورتيکوليت باشند. درمان عبارت است از: داروهاي خوراکي، انما، شياف، و خارج کردن با دست. مصرف خوراکي پلي اتيلن گليکول به اضافه يک محلول الکتروليتي با ميزان پاسخ‌دهي 89 همراه است.
بي‌اختياري مدفوع عبارت است از دفع غير ارادي محتويات روده که مي‌تواند به صورت جدي باعث شرم و انزواي اجتماعي شود. تقريبا 2 از جمعيت عمومي سالمندان و 21 از ساکنان خانه‌هاي سالمندان دچار بي‌اختياري مدفوع هستند. بي‌اختياري مدفوع از نظر باليني به سه دسته سرريزي (ثانويه به سفت‌شدگي مدفوع)، ذخيره‌اي (ثانويه به کاهش ظرفيت کولون يا رکتوم)، يا رکتواسفنکتريک (آسيب ساختاري يا عصبي به اسفنکتر مقعد) تقسيم مي‌شود. پزشکان بايد از بيماران در مورد وجود علايم احساس پُري رکتوم يا احساس فوريت در دفع سوال کنند. مبتلايان به بي‌اختياري مدفوع ممکن است دچار بي‌اختياري ادرار نيز باشند که به آن نيز بايد رسيدگي شود. با اخذ شرح حال مي‌توان سوء مصرف مسهل‌ها يا ساير داروهاي مرتبط با اسهال را کنار گذاشت. با بررسي سوابق طبي و جراحي مي‌توان آسيب يا اختلال عملکرد اسفنکتر مقعد را مشخص کرد (مثلا سابقه حوادث عروقي مغز، فتق ديسک مهره‌اي، جراحي رکتوم يا آسيب اسفنکتر مقعد در حين زايمان واژينال). معاينه فيزيکي بايد شامل اين موارد باشد: بررسي خلاصه وضعيت ذهني1 در صورت شک به زوال عقل، معاينه عصبي کامل، مشاهده مستقيم مقعد، و معاينه رکتوم با انگشت به منظور ارزيابي از نظر سفت‌شدگي مدفوع يا کاهش تون رکتوم. بررسي‌هاي تشخيصي بيشتر مي‌تواند شامل مانومتري مقعد براي ارزيابي تون رکتوم، آندوسکوپي به منظور ارزيابي توده‌هاي انسدادي، يا سونوگرافي و MRI براي ارزيابي نقايص اسفنکتر باشد.
درمان بي‌اختياري مدفوع، اتيولوژي زمينه‌اي آن را هدف مي‌گيرد. درمان براي مبتلايان به زوال عقل با برداشتن موانع فيزيکي براي توالت رفتن فرد و اجراي يک برنامه منظم دفع شروع مي‌شود. سفت‌شدگي مدفوع در صورت وجود بايد درمان شود. بيوفيدبک و داروهاي ضد اسهال از قبيل لوپرامايد نيز مي‌توانند مفيد باشند. در صورت وجود بي‌اختياري مقاوم به درمان‌هاي محافظه‌کارانه يا وجود شواهد آسيب يا اختلال عملکرد اسفنکتر (مثلا بريده شدن عضلات اسفنکتر، پرولاپس رکتوم يا درهم‌رفتگي روده [intussusception]) بيمار بايد به جراح ارجاع داده شود. گزينه‌هاي درمان جراحي براي بي‌اختياري مدفوع عبارتند از: ترميم اسفنکتر با همپوشاني، بازسازي کامل کف لگن، يا با احتمال کمتر استفاده از اسفنکترهاي مصنوعي مقعد. شواهد مربوط به اثربخشي درمان‌هاي جراحي ناکافي هستند و احتمالا درمان بهينه شامل ترکيبي از جراحي و درمان‌هاي غير جراحي خواهد بود.
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه‌بندي شواهد
استروييدهاي موضعي، صابون آنتي‌باکتريال و کرم موضعي کاپسايسين 006/0 در درمان پروريتوس آني ايديوپاتيک موثر هستند.
B
تزريق سم اونابوتولينوم A (بوتاکس) به داخل اسفنکتر داخلي مقعد، نيتروگليسرين موضعي و مصرف موضعي بلوکرهاي کانال کلسيم، گزينه‌هاي درماني موجود براي فيشر مقعد را تشکيل مي‌دهند.
B
ثابت نشده که هيچ کدام از درمان‌هاي موجود براي زگيل‌هاي مقعدي- تناسلي بر ساير درمان‌ها ارجحيت داشته باشد.
C
در درمان هموروييد درجه 3، هموروييدکتومي اکسيزيونال با ميزان بالاتر فروکش بيماري همراه است ولي در مقايسه با انداختن بند لاستيکي، باعث درد و عوارض بيشتري مي‌شود.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. بيماري‌هاي شايع آنورکتال
بيماري
کليدهاي تشخيصي در شرح حال
يافته‌هاي معاينه
درمان
پروريتوس آني
بهداشت بيش از حد، بهداشت کمتر از حد، محرک‌هاي غذايي، محرک‌هاي تماسي، بيماري‌هاي پوستي، بيماري‌هاي سيستميک، شرح حال جنسي
ليکنيفيکاسيون، آثار خارش، قرمزي، اينترتريگو، پرولاپس هموروييد، التهاب زايده‌هاي پوستي (skin tags)، آلودگي با مدفوع، کونديلوما (زگيل مقعدي- تناسلي)، فيشر مزمن، فيستول
درمان علت زمينه‌اي، آموزش بهداشت، آنتي‌هيستامين، استروييد موضعي ضعيف، صابون آنتي‌باکتريال، کرم کاپسايسين 006/0
درد آنورکتال
فيشر مقعد
شروع ناگهاني، احساس دفع «خرده‌شيشه»، بروز حين دفع، وجود مقدار کمي خون قرمز روشن در مدفوع
حاد: لبه‌هاي تيز
مزمن: سفت (indurated)، مشاهده فيبرهاي اسفنکتر در قاعده فيشر، وجود زايده پوستي يا پوليپ نگهبان (sentinel)
پماد موضعي نيتروگليسرين 2/0، سم اونابوتولينوم A (بوتاکس)، مصرف موضعي بلوکرهاي کانال کلسيم، بتانکول موضعي، نشستن در لگن آب (sitz bath)، نرم‌کننده‌هاي مدفوع، فيبر، مسکن‌هاي موضعي
پروکتالژيا فوگاکس
شروع ناگهاني، بدون محرک، گذرا، بروز هنگام شب
افزايش تون اسفنکتر داخلي مقعد، طبيعي بودن ساير معاينات
بنزوديازپين‌ها، بوتاکس، انفوزيون وريدي ليدوکايين، تحريک عصب ساکرال، بلوک عصب پودندال
پروکتيت
آلودگي با ويروس نقص ايمني انساني/ ايدز، بيماري التهابي روده، سابقه پرتودرماني يا ايسکمي، احساس فوريت در دفع، زورپيچ، درد شکم
تندرنس در معاينه رکتوم
درمان علت زمينه‌اي
هموروييد ترومبوزه
خونريزي، درد، يبوست
هموروييد خارجي قرمز و متورم
در صورتي که علايم مربوط به کمتر از 72 ساعت گذشته هستند، هموروييدکتومي؛ در صورت گذشت 72 ساعت يا بيشتر از شروع علايم، نشستن در لگن آب
توده آنورکتال
آبسه
ترشح چرکي، توده دردناک
تورم
برش و تخليه
کونديلوما (زگيل مقعدي- تناسلي)
ساير بيماري‌هاي آميزشي، خارش، خونريزي، توده
وجود زگيل در مشاهده معمول، معاينه واژن با اسپکولوم، يا آنوسکوپي
ضايعات بزرگ: ارجاع به جراح
ضايعات کوچک‌تر: درمان در مطب با اسيد تريکلرو استيک، پودوفيلين، ليزر يا کرايوتراپي؛ درمان در منزل با ايمي‌کيمد (imiquimod) يا پودوفيلوتوکسين
پرولاپس رکتوم
پس از يائسگي، يبوست، تضعيف حمايت لگني
بيرون‌زدگي کامل کل لايه‌هاي رکتوم از مقعد، سيستوسل، رکتوسل، پرولاپس واژن
ترميم جراحي
فيستول آنورکتال
درد؛ ترشح؛ تورم؛ خونريزي؛ سابقه بيماري کرون، تروماي مامايي يا پرتودرماني
ترشح، وجود يک سينوس باز، بافت گرانولاسيون، لمس ضايعه‌اي شبيه طناب
درمان محافظه‌کارانه براي فيستول‌هاي ساده، فيستول‌هاي پيچيده معمولا نيازمند ارجاع به جراح هستند.
هموروييدها
خونريزي، درد، خارش
توده مقعد
افزايش مصرف خوراکي فيبر و مايعات
هموروييدهاي خارجي و هموروييدهاي داخلي درجه 1: استروييدها و مسکن‌هاي موضعي
هموروييدهاي داخلي درجه 3-1: انداختن بند لاستيکي، اسکلروتراپي، انعقاد با پرتوهاي مادون قرمز
هموروييدهاي داخلي درجه 3 يا 4: هموروييدکتومي
سفت‌شدگي مدفوع
زور زدن، درد شکم، يبوست، بي‌اختياري سرريزي (overflow)، مدفوع سفت
توده شکمي قابل لمس يا وجود مدفوع سفت در معاينه رکتوم با انگشت، وجود مدفوع در راديوگرافي شکم
پلي‌اتيلن گليکول، انما، شياف، خارج کردن با دست
بي‌اختياري مدفوع
مدفوع سفت (بي‌اختياري سرريزي)، بيماري عصبي (مثل زوال عقل و فتق ديسک کمري)
سفت‌شدگي مدفوع، درهم‌رفتگي پرولاپس رکتوم (مطرح‌کننده اختلالات اسفنکتر- رکتوم)، کاهش تون رکتوم
اصلاح رژيم غذايي، داروهاي حجم‌افزا (bulking)، داروهاي ضد اسهال (مثل لوپرامايد)، ترميم اسفنکتر مقعد، بيوفيدبک
جدول 2. علل پروريتوس آني (خارش مقعد)
بيماري‌هاي پوستي
آلودگي با مدفوع
بدخيمي
بيماري‌هاي سيستميک
درماتيت آتوپيک
فيشر مقعد
بيماري بوون
کم‌خوني آپلاستيک
درماتيت تماسي
يبوست مزمن
بيماري پاژه خارج پستان
ديابت قندي
هيدرآدنيت چرکي
اسهال مزمن
کارسينوم سلول سنگفرشي
بيماري التهابي روده
ليکن پلان
فيستول
داروها
يرقان
ليکن اسکلروز
بي‌اختياري
شيمي‌درماني
لوسمي
پسوريازيس
پرولاپس هموروييد
کلشي‌سين
لنفوم
درماتيت سبورييک
پرولاپس رکتوم
نئومايسين
بيماري تيروييد
محرک‌هاي غذايي
زايده‌هاي پوستي (skin tags)
کينيدين
محرک‌هاي موضعي
ماءالشعير
عفونت‌ها
متفرقه
دئودورانت‌ها
کافئين
آبسه
ايديوپاتيک
مواد شوينده يا نرم‌کننده البسه
فلفل تند
کانديدا (اينترتريگو)
راديکولوپاتي لومبوساکرال
درمان‌هاي هموروييد
مرکبات
کورينه‌باکتريوم مينوتيسيموم (اريتراسما)
اختلالات رواني
صابون‌ها
شير
مولوسکوم کونتاژيوزوم
شياف‌ها
گوجه فرنگي
انگل‌ها (مثل کرمک و گال)
پودر تالک
بيماري‌هاي آميزشي (مثل ويروس هرپس سيمپلکس، ويروس پاپيلوم انساني و سيفليس)
لباس زير تنگ
مواد رنگي و عطري موجود در کاغذهاي توالت
استافيلوکوک طلايي
جدول 3. طبقه‌بندي هموروييدهاي داخلي
درجه
توصيف
1
بيرون زدن با دفع
2
پرولاپس با دفع، ولي خودبه‌خود جا مي‌رود.
3
پس از پرولاپس نياز به جا انداختن با انگشت دارد.
4
قابل جا انداختن نيست.
بيماري‌هاي آنورکتال يک علت شايع مراجعه در شرايط مراقبت‌هاي اوليه هستند. شرح حال و معاينه معمولا اتيولوژي بيماري را مشخص مي‌کنند. معاينه فيزيکي بايد شامل مشاهده، معاينه رکتوم با انگشت و آنوسکوپي باشد. در هر بيماري آنورکتال بايد به بدخيمي فکر کرد و در صورت وجود انديکاسيون بر اساس شرح حال و معاينه، بايد بدخيمي را به کمک اقدامات مقتضي رد نمود. سرطان مقعد ممکن است همراه با بيماري‌هاي خوش‌خيم مقعد وجود داشته باشد. وجود علايم هشدار، لزوم ارزيابي به وسيله کولونوسکوپي را نشان مي‌دهد؛ اين علايم هشدار عبارتند از: سن بالا، کاهش وزن، کم‌خوني فقر آهن، سابقه خانوادگي بيماري التهابي روده يا سرطان کولورکتال، و باقي ماندن خونريزي آنورکتال علي‌رغم درمان ضايعه خوش‌خيم احتمالي. توصيه‌هاي کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده1 (USPSTF) براي غربالگري سرطان کولورکتال در اين نشاني در دسترس است: Screening for Colorectal Cancer. اين مقاله به مرور تظاهرات، يافته‌هاي معاينه فيزيکي و درمان‌هاي موجود براي اختلالات خوش‌خيم آنورکتال مي‌پردازد. خلاصه‌اي از يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي و گزينه‌هاي درماني موجود براي اين بيماري‌ها در جدول 1 آمده است.
پروريتوس آني
پروريتوس آني يا خارش اطراف مقعد 5%-1% از جمعيت را مبتلا مي‌سازد و دومين مشکل شايع آنورکتال پس از هموروييد است. اکثر مبتلايان به اين مشکل پيش از مراجعه به پزشک ابتدا به مدت 12 ماه به خوددرماني مي‌پردازند. اتيولوژي‌هاي پروريتوس آني در جدول 2 فهرست شده‌اند. عفونت با کرمک در خردسالان و نيز در بزرگسالان ساکن آسايشگاه‌ها شايع است. راديکولوپاتي لومبوساکرال مي‌تواند خود را به صورت پروريتوس آني نشان بدهد و در سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن بايد به آن فکر شود. صرف‌نظر از علت پروريتوس آني، يک چرخه معيوب احساس خارش- خاراندن- احساس خارش بيشتر توسط خود فرد ايجاد مي‌شود. خاراندن باعث افزايش التهاب مي‌شود که خود اين امر نياز به خاراندن را بيشتر و اجتناب‌ناپذير مي‌کند. ماهيت مزمن اين پديده با مشاهده ليکنيفيکاسيون پوست ناحيه اطراف مقعد قابل اثبات است. در درمان پروريتوس آني بايد به علت زمينه‌اي توجه کرد. پزشکان بايد به بيماران در مورد رعايت بهداشت مناسب و اجتناب از پوشيدن لباس‌هاي تنگ و مصرف عطر، مواد رنگي و محرک‌هاي غذايي (خصوصا کافئين) آموزش بدهند. بيماران بايد اين ناحيه را خشک نگه دارند و نسبت به چرخه معيوب احساس خارش- خاراندن- احساس خارش بيشتر نيز آگاه باشند. استفاده از يک آنتي‌هيستامين آرام‌بخش مثل هيدروکسي‌زين مي‌تواند باعث کاهش خارش حين خواب شود. در صورت وجود زايده‌هاي پوستي هموروييدي که رعايت بهداشت مناسب را دشوار مي‌کنند، بيمار مي‌تواند از دوش‌هاي سيار، دستگاه‌هاي اسپري‌کننده آب، نشستن در لگن آب يا توالت‌هاي لگني براي تميز کردن ناحيه استفاده کند.
در صورتي که اقدامات محافظه‌کارانه موثر نباشند، مي‌توان از استروييدهاي موضعي حداکثر به مدت 4-2 هفته و فقط از انواع ضعيف آن‌ها استفاده کرد تا خطر آتروفي پوست به حداقل برسد. يک کارآزمايي کوچک کاهش 68 درصدي پروريتوس آني را با مصرف هيدروکورتيزون موضعي نشان داد. يک مطالعه کوچک ديگر به مقايسه يک صابون آنتي‌باکتريال مايع با متيل پردنيزولون موضعي (اين دارو در ايالات متحده در دسترس نيست) پرداخت. هر دوي اين درمان‌ها در تسکين پروريتوس آني بيش از 90 موثر بودند و تفاوت معني‌داري با هم نداشتند. يک کارآزمايي روي کرم کاپسايسين
006/0 (که در آمريکا با اين دوز در دسترس نيست ولي مي‌توان آن را با اضافه کردن پارافين سفيد تهيه کرد) براي پروريتوس آني ايديوپاتيک مزمن باعث تسکين مشکل در 31 نفر از 44 نفر در گروه درمان (در مقايسه با فقط يک نفر از 44 نفر در گروه دارونما) شد. در صورت پايدار ماندن پروريتوس آني علي‌رغم درمان بايد از اين ناحيه بيوپسي گرفته شود.
درد آنورکتال
درد آنورکتال ممکن است ناشي از فيشر، آبسه، هموروييد خارجي ترومبوزه، پروکتيت، سپسيس ناحيه پرينه يا پروکتالژيا فوگاکس باشد. بيماران درد ناشي از فيشر مقعد را به دفع «خرده شيشه» تشبيه مي‌کنند که ممکن است با خون قرمز روشن در مدفوع همراه باشد. ممکن است معاينه فيزيکي امکان‌پذير نباشد ولي فيشر را از طريق باز کردن آرام مقعد با دو دست مي‌توان مشاهده کرد. پزشک بايد بين حاد يا مزمن بودن فيشر تمايز قايل شود. فيشر حاد يعني وجود مشکل براي مدت کمتر از 3 ماه که شبيه يک پارگي به نظر مي‌رسد. فيشر مزمن يعني باقي ماندن مشکل براي مدت حداقل 3 ماه که نماي سفت (اندوره) و فيبروتيک دارد و ممکن است با زايده پوستي يا پوليپ مقعد همراه باشد. فيشرهاي مزمن به درمان طبي پاسخ مناسبي نمي‌دهند و نهايتا براي ترميم به اسفنکتروتومي لترال اسفنکتر داخلي نياز خواهند داشت. فيشرهايي که در خط وسط بدن واقع نشده باشند، نشانگر اتيولوژي‌هاي آتيپيک مثل بيماري کرون، سل، لوسمي يا عفونت ويروس نقص ايمني انساني هستند. اين فيشرها نيازمند ارجاع به فوق تخصص خواهند بود.
درمان فيشر مقعد با تجويز فيبر و نرم‌کننده‌هاي مدفوع، مسکن‌هاي موضعي و نشستن در لگن آب شروع مي‌شود. پاتوفيزيولوژي اين مشکل با بالا بودن تون اسفنکتر در حالت استراحت به اضافه ايسکمي نسبي قسمت خلفي خط وسط مرتبط است لذا استفاده از درمان‌هاي شل‌کننده اسفنکتر داخلي مقعد مفيد خواهد بود. پماد نيتروگليسرين موضعي 2/0 (داروي ترکيبي تهيه‌شده توسط داروساز) اسفنکتر را شل مي‌کند و امکان التيام فيشر را فراهم مي‌سازد. نيتروگليسرين موضعي ممکن است باعث ايجاد سردردي شود که معمولا طي
30 دقيقه برطرف مي‌گردد. بيماران مصرف‌کننده اين دارو همچنين ممکن است ندرتا دچار علايم ارتوستاتيک شوند. در يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده ثابت شد که تزريق 20 واحد بوتاکس به اسفنکتر داخلي مقعد براي درمان فيشر مقعد نسبت به نيتروگليسرين موضعي ارجح است (کلا 100 بيمار، ميزان التيام پس از 2 ماه 92 در مقابل 70). بي‌اختياري گذرا در دفع گاز تنها عارضه جانبي اين روش محسوب مي‌شود. ساير مطالعات نتايج مطلوبي را با استفاده از بلوکرهاي کانال کلسيم با دوز پايين از قبيل ديلتيازم موضعي 2 و نيفديپين موضعي 5/0 يا عوامل شل‌کننده اسفنکتر مقعد از قبيل بتانکول 1/0 نشان داده‌اند. تمامي اين داروها نيازمند ترکيب و تهيه توسط داروساز هستند. فيشر مقعد اغلب عود مي کند که در اين صورت ممکن است به اسفنکتروتومي اسفنکتر داخلي نياز داشته باشد.
پروکتالژيا فوگاکس يک احساس درد شديد و ناگهاني در رکتوم است که چند ثانيه تا چند دقيقه طول مي‌کشد. اين درد اسپوراديک است و هيچ عامل محرکي ندارد. علت آن مي‌تواند اسپاسم اسفنکتر داخلي مقعد باشد. درمان‌هاي مختلفي براي اين مشکل پيشنهاد شده که عبارتند از: بنزوديازپين‌ها، بوتاکس، انفوزيون وريدي ليدوکايين، تحريک عصب ساکرال و بلوک عصب پودندال. با اين حال شواهد اندکي در حمايت از اثربخشي اين درمان‌ها وجود دارد.
هموروييدهاي ترومبوزه در صورتي که کمتر از 72 ساعت از شروع علايم آن‌ها گذشته باشد، از طريق هموروييدکتومي درمان مي‌شوند؛ در غير اين صورت انجام هموروييدکتومي ممکن است بيش از آن که باعث تسکين شود، ناراحتي ايجاد کند. در صورتي که علايم بيمار 72 ساعت يا بيشتر طول کشيده باشد، نرم‌کننده‌هاي مدفوع و نشستن در لگن آب باعث تسکين علايم خواهد شد. هر گونه توده يا ضايعه داراي ظاهر مشکوک بايد بيوپسي يا به فوق تخصص ارجاع شود. پزشکان خانواده بايد همواره شکي قوي به سرطان‌هاي مقعد داشته باشند.
پروکتيت به صورت احساس ناراحتي در رکتوم، زورپيچ، ترشح چرکي، درد شکم و احساس فوريت در دفع تظاهر مي‌کند. اتيولوژي اين مشکل مي‌تواند عفوني (مثلا ويروس هرپس سيمپلکس، گنوره، کلاميديا و HIV/ ايدز)، التهابي يا ثانويه به پرتودرماني يا ايسکمي باشد. يک بيمار مبتلا به ديابت يا الکليسم که دچار درد، سپسيس، کرپيتاسيون، تاول يا سفتي در ناحيه پرينه شده ممکن است به گانگرن فورنيه مبتلا شده باشد که يک اورژانس پزشکي است و به درمان آنتي‌بيوتيکي و دبريدمان فوري نياز دارد.
توده‌هاي آنورکتال
کونديلوما، آبسه، پوليپ، پرولاپس، هموروييد يا سرطان مقعد مي‌توانند خود را به صورت توده آنورکتال نشان بدهند. وجود يک توده تِندِر با شروع بي‌سروصدا و بدتر شدن پيشرونده که درد آن با دفع بدتر نمي‌شود، مي‌تواند نشان‌دهنده آبسه باشد. اين بيماران ممکن است از خروج چرک شکايت داشته باشند. شروع حاد درد و وجود يافته‌هاي حداقلي در معاينه بايد شک به آبسه‌هاي داخل اسفنکتر يا آبسه‌هاي عمقي خلف مقعد را برانگيزد؛ چنين آبسه‌هايي بايد فورا جراح مورد رسيدگي قرار بگيرند تا از ايجاد سپسيس يا آبسه‌هاي پرعارضه‌‌تر جلوگيري شود. آبسه اطراف مقعد را مي‌توان در مطب و به وسيله بي‌حسي موضعي به آساني تخليه کرد. غالبا پس از تخليه آبسه ديگر نيازي به مصرف آنتي‌بيوتيک نخواهد بود. بيماران دچار سرکوب ايمني يا مبتلا به ديابت ممکن است به بستري شدن در بيمارستان و دريافت آنتي‌بيوتيک وريدي نياز داشته باشند.
پرولاپس رکتوم عبارت است از بيرون زدن کامل کل لايه‌هاي رکتوم از مقعد در حين زور زدن. از آن‌جا که اين مشکل بر اثر ضعيف شدن حمايت لگني ايجاد مي‌شود، بيماران غالبا به صورت همزمان دچار رکتوسل، سيستوسل يا پرولاپس ساير اعضاي لگن نيز هستند. درمان اين مشکل با جراحي است.
کونديلوما (زگيل‌هاي مقعدي- تناسلي) به راحتي با مشاهده قابل تشخيص هستند. در اين بيماران بايد ميزان وسعت درگيري از طريق معاينه واژن با اسپکولوم يا آنوسکوپي مشخص شود. بيوپسي فقط در صورتي نياز است که بيمار دچار نقص ايمني باشد يا نماهاي آتيپيک از قبيل زخم، پيگمانتاسيون، ثابت شدن به اعضاي زيرين، رشد سريع يا عدم پاسخ به 3 دوره درمان وجود داشته باشد. در اين بيماران ممکن است ساير بيماري‌هاي آميزشي نيز وجود داشته باشند که بررسي از نظر آن‌ها ضرورت دارد. بيماران زن بايد تحت پاپ اسمير نيز قرار بگيرند. درمان‌هاي متعددي براي زگيل‌هاي مقعدي- تناسلي وجود دارد اما شواهد موجود براي اثبات برتري هر کدام از آن‌ها بر ديگري ناکافي هستند. ميزان عوارض جانبي، شکست درمان و عود در مورد تمامي اين درمان‌ها قابل ملاحظه است. محل و اندازه کونديلوما بر تعيين روش درمان آن موثر است: برداشت جراحي، تخريب فيزيکي يا شيميايي، يا درمان‌هاي تعديل‌گر ايمني. بيماران مبتلا به ضايعات بسيار بزرگ بايد به جراح ارجاع شوند. درمان در مطب شامل کاربرد موضعي اسيد تري‌کلرواستيک 90%-80% يا پودوفيلين، کرايوتراپي يا درمان به وسيله ليزر است. درمان در منزل به وسيله پودوفيلوتوکسين يا ايمي‌کيمد انجام مي‌گيرد. اسيد تريکلرو استيک تنها درمان موضعي است که براي مصرف در زنان باردار تاييد شده است.
فيستول‌هاي آنورکتال
در هر بيمار دچار ترشح، درد، تورم يا خونريزي از مقعد بايد به وجود فيستول شک کرد. در معاينه فيزيکي ممکن است ترشح خودبه‌خودي يا با فشار انگشت، يک سينوس باز، بافت گرانولاسيون يا يک ضايعه شبيه طناب در لمس وجود داشته باشد. در صورت عدم تحمل معاينه با انگشت توسط بيمار به بي‌حسي نياز خواهد بود. فيستول‌ها در صورت وجود هر يک از اين خصوصيات کمپلکس محسوب مي‌شوند: وجود مجراي قدامي، وجود مجاري متعدد، عبور از بيش از 50 اسفنکتر خارجي مقعد، يا عود کردن. بيماري کرون، تروماي مامايي يا پرتودرماني موضعي مي‌توانند خطر ايجاد فيستول‌هاي آنورکتال را افزايش دهند. خطر ايجاد بي‌اختياري پس از درمان در موارد کمپلکس فيستول زياد است. يک رويکرد منطقي براي بيماران کم‌خطر مبتلا به فيستول‌هاي ساده، امتحان کردن درمان‌هاي حمايتي از قبيل نشستن در لگن آب، رژيم غذايي پرفيبر، و مسکن است. فيستول‌هايي که خوب نمي‌شوند، فيستول‌هاي کمپلکس و کساني که عوامل خطر کمپلکس شدن را دارند، بايد به جراح ارجاع شوند. پيش از هر گونه درمان جراحي مجراي فيستول بايد به دقت مشخص شود. معاينه تحت بيهوشي همراه با MRI يا سونوگرافي دقتي نزديک به 100 را براي طبقه‌بندي فيستول‌ها فراهم مي‌کنند.
خونريزي آنورکتال
خونريزي آنورکتال مي‌تواند ناشي از هموروييد، فيشر، پوليپ، بيماري ديورتيکولي، بيماري التهابي روده (IBD) يا سرطان کولورکتال باشد. تمامي خونريزي‌هاي آنورکتال بايد ارزيابي گردند و علت آن‌ها تشخيص داده شود. کولونوسکوپي در بيماراني انديکاسيون دارد که يکي از شرايط زير را داشته باشند: خونريزي توجيه‌نشده، خونريزي پايدار علي‌رغم درمان، علايم يا نشانه‌هاي سيستميک همراه (مثل کاهش وزن يا کم‌خوني فقر آهن)، سن بالاي 40 سال، و سابقه خانوادگي سرطان کولورکتال.
هموروييدها شايع‌ترين علت خونريزي آنورکتال هستند ولي مي‌توانند خود را به صورت خارش يا توده در معاينه نشان بدهند. هموروييدهاي داخلي در بالاي خط دندانه‌اي (dentate line) و هموروييدهاي خارجي در پايين اين خط ايجاد مي‌شوند. هموروييدهاي داخلي بر اساس ميزان پرولاپس به صورت درجات 4-1 طبقه‌بندي مي‌شوند (جدول 3). افزايش دريافت مايعات و فيبر بايد اولين قدم درماني براي هموروييدهاي علامت‌دار باشد. يک مرور کاکرين نشان داد که استفاده از مکمل‌هاي فيبري با 53 کاهش خطر خونريزي يا علايم پايدار همراه است. هموروييدهاي خارجي دردناک را مي‌توان به وسيله مسکن‌ها و استروييدهاي موضعي درمان کرد. درمان هموروييدهاي پايدار درجه 3-1 توسط متخصص و با استفاده از انداختن بند لاستيکي، اسکلروتراپي يا انعقاد با پرتوهاي مادون قرمز انجام مي‌شود. انداختن بند لاستيکي موثرترين روش درمان است. هموروييدکتومي در مقايسه با انداختن بند لاستيکي، ميزان عود هموروييدهاي درجه 3 را کاهش مي‌دهد اما خطر عوارض و درد را بيشتر مي‌کند. بهترين درمان براي هموروييدهاي درجه 4 هموروييدکتومي است. هموروييدوپکسي با بست (staple) يک روش جايگزين با درد کمتر است ولي با ميزان عود بالاتري همراهي دارد.
سفت‌شدگي و بي‌اختياري مدفوع
سفت‌شدگي مدفوع (fecal impaction) به معناي انسداد نسبي يا کامل کولون به وسيله مدفوع سفت و خشک است. اين مشکل خود را به صورت يبوست يا بي‌اختياري سرريزي (overflow incontinence) نشان مي‌دهد. تقريبا 1 از بيماران سالمند بستري در بيمارستان و
13 مبتلايان به آسيب‌هاي نخاعي دچار سفت‌شدگي مدفوع مي‌شوند. اتيولوژي‌هاي اين مشکل عبارتند از: رژيم غذايي (دريافت فيبر کم)، متابوليک (هيپوتيروييدي)، اثرات داروها (مصرف مخدر) و عصبي (آسيب‌هاي نخاعي). تشخيص سفت‌شدگي مدفوع با وجود شرح حال يبوست يا بي‌اختياري سرريزي، يافته‌هاي معاينه شکم و معاينه رکتوم با انگشت، و راديوگرافي شکم مسجل مي‌شود. علايم هشدار عبارتند از: تب، اسهال خوني، و بالا بودن شمار گلبول‌هاي سفيد که مي‌توانند مطرح‌کننده عفونت يا ديورتيکوليت باشند. درمان عبارت است از: داروهاي خوراکي، انما، شياف، و خارج کردن با دست. مصرف خوراکي پلي اتيلن گليکول به اضافه يک محلول الکتروليتي با ميزان پاسخ‌دهي 89 همراه است.
بي‌اختياري مدفوع عبارت است از دفع غير ارادي محتويات روده که مي‌تواند به صورت جدي باعث شرم و انزواي اجتماعي شود. تقريبا 2 از جمعيت عمومي سالمندان و 21 از ساکنان خانه‌هاي سالمندان دچار بي‌اختياري مدفوع هستند. بي‌اختياري مدفوع از نظر باليني به سه دسته سرريزي (ثانويه به سفت‌شدگي مدفوع)، ذخيره‌اي (ثانويه به کاهش ظرفيت کولون يا رکتوم)، يا رکتواسفنکتريک (آسيب ساختاري يا عصبي به اسفنکتر مقعد) تقسيم مي‌شود. پزشکان بايد از بيماران در مورد وجود علايم احساس پُري رکتوم يا احساس فوريت در دفع سوال کنند. مبتلايان به بي‌اختياري مدفوع ممکن است دچار بي‌اختياري ادرار نيز باشند که به آن نيز بايد رسيدگي شود. با اخذ شرح حال مي‌توان سوء مصرف مسهل‌ها يا ساير داروهاي مرتبط با اسهال را کنار گذاشت. با بررسي سوابق طبي و جراحي مي‌توان آسيب يا اختلال عملکرد اسفنکتر مقعد را مشخص کرد (مثلا سابقه حوادث عروقي مغز، فتق ديسک مهره‌اي، جراحي رکتوم يا آسيب اسفنکتر مقعد در حين زايمان واژينال). معاينه فيزيکي بايد شامل اين موارد باشد: بررسي خلاصه وضعيت ذهني1 در صورت شک به زوال عقل، معاينه عصبي کامل، مشاهده مستقيم مقعد، و معاينه رکتوم با انگشت به منظور ارزيابي از نظر سفت‌شدگي مدفوع يا کاهش تون رکتوم. بررسي‌هاي تشخيصي بيشتر مي‌تواند شامل مانومتري مقعد براي ارزيابي تون رکتوم، آندوسکوپي به منظور ارزيابي توده‌هاي انسدادي، يا سونوگرافي و MRI براي ارزيابي نقايص اسفنکتر باشد.
درمان بي‌اختياري مدفوع، اتيولوژي زمينه‌اي آن را هدف مي‌گيرد. درمان براي مبتلايان به زوال عقل با برداشتن موانع فيزيکي براي توالت رفتن فرد و اجراي يک برنامه منظم دفع شروع مي‌شود. سفت‌شدگي مدفوع در صورت وجود بايد درمان شود. بيوفيدبک و داروهاي ضد اسهال از قبيل لوپرامايد نيز مي‌توانند مفيد باشند. در صورت وجود بي‌اختياري مقاوم به درمان‌هاي محافظه‌کارانه يا وجود شواهد آسيب يا اختلال عملکرد اسفنکتر (مثلا بريده شدن عضلات اسفنکتر، پرولاپس رکتوم يا درهم‌رفتگي روده [intussusception]) بيمار بايد به جراح ارجاع داده شود. گزينه‌هاي درمان جراحي براي بي‌اختياري مدفوع عبارتند از: ترميم اسفنکتر با همپوشاني، بازسازي کامل کف لگن، يا با احتمال کمتر استفاده از اسفنکترهاي مصنوعي مقعد. شواهد مربوط به اثربخشي درمان‌هاي جراحي ناکافي هستند و احتمالا درمان بهينه شامل ترکيبي از جراحي و درمان‌هاي غير جراحي خواهد بود.
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه‌بندي شواهد
استروييدهاي موضعي، صابون آنتي‌باکتريال و کرم موضعي کاپسايسين 006/0 در درمان پروريتوس آني ايديوپاتيک موثر هستند.
B
تزريق سم اونابوتولينوم A (بوتاکس) به داخل اسفنکتر داخلي مقعد، نيتروگليسرين موضعي و مصرف موضعي بلوکرهاي کانال کلسيم، گزينه‌هاي درماني موجود براي فيشر مقعد را تشکيل مي‌دهند.
B
ثابت نشده که هيچ کدام از درمان‌هاي موجود براي زگيل‌هاي مقعدي- تناسلي بر ساير درمان‌ها ارجحيت داشته باشد.
C
در درمان هموروييد درجه 3، هموروييدکتومي اکسيزيونال با ميزان بالاتر فروکش بيماري همراه است ولي در مقايسه با انداختن بند لاستيکي، باعث درد و عوارض بيشتري مي‌شود.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. بيماري‌هاي شايع آنورکتال
بيماري
کليدهاي تشخيصي در شرح حال
يافته‌هاي معاينه
درمان
پروريتوس آني
بهداشت بيش از حد، بهداشت کمتر از حد، محرک‌هاي غذايي، محرک‌هاي تماسي، بيماري‌هاي پوستي، بيماري‌هاي سيستميک، شرح حال جنسي
ليکنيفيکاسيون، آثار خارش، قرمزي، اينترتريگو، پرولاپس هموروييد، التهاب زايده‌هاي پوستي (skin tags)، آلودگي با مدفوع، کونديلوما (زگيل مقعدي- تناسلي)، فيشر مزمن، فيستول
درمان علت زمينه‌اي، آموزش بهداشت، آنتي‌هيستامين، استروييد موضعي ضعيف، صابون آنتي‌باکتريال، کرم کاپسايسين 006/0
درد آنورکتال
فيشر مقعد
شروع ناگهاني، احساس دفع «خرده‌شيشه»، بروز حين دفع، وجود مقدار کمي خون قرمز روشن در مدفوع
حاد: لبه‌هاي تيز
مزمن: سفت (indurated)، مشاهده فيبرهاي اسفنکتر در قاعده فيشر، وجود زايده پوستي يا پوليپ نگهبان (sentinel)
پماد موضعي نيتروگليسرين 2/0، سم اونابوتولينوم A (بوتاکس)، مصرف موضعي بلوکرهاي کانال کلسيم، بتانکول موضعي، نشستن در لگن آب (sitz bath)، نرم‌کننده‌هاي مدفوع، فيبر، مسکن‌هاي موضعي
پروکتالژيا فوگاکس
شروع ناگهاني، بدون محرک، گذرا، بروز هنگام شب
افزايش تون اسفنکتر داخلي مقعد، طبيعي بودن ساير معاينات
بنزوديازپين‌ها، بوتاکس، انفوزيون وريدي ليدوکايين، تحريک عصب ساکرال، بلوک عصب پودندال
پروکتيت
آلودگي با ويروس نقص ايمني انساني/ ايدز، بيماري التهابي روده، سابقه پرتودرماني يا ايسکمي، احساس فوريت در دفع، زورپيچ، درد شکم
تندرنس در معاينه رکتوم
درمان علت زمينه‌اي
هموروييد ترومبوزه
خونريزي، درد، يبوست
هموروييد خارجي قرمز و متورم
در صورتي که علايم مربوط به کمتر از 72 ساعت گذشته هستند، هموروييدکتومي؛ در صورت گذشت 72 ساعت يا بيشتر از شروع علايم، نشستن در لگن آب
توده آنورکتال
آبسه
ترشح چرکي، توده دردناک
تورم
برش و تخليه
کونديلوما (زگيل مقعدي- تناسلي)
ساير بيماري‌هاي آميزشي، خارش، خونريزي، توده
وجود زگيل در مشاهده معمول، معاينه واژن با اسپکولوم، يا آنوسکوپي
ضايعات بزرگ: ارجاع به جراح
ضايعات کوچک‌تر: درمان در مطب با اسيد تريکلرو استيک، پودوفيلين، ليزر يا کرايوتراپي؛ درمان در منزل با ايمي‌کيمد (imiquimod) يا پودوفيلوتوکسين
پرولاپس رکتوم
پس از يائسگي، يبوست، تضعيف حمايت لگني
بيرون‌زدگي کامل کل لايه‌هاي رکتوم از مقعد، سيستوسل، رکتوسل، پرولاپس واژن
ترميم جراحي
فيستول آنورکتال
درد؛ ترشح؛ تورم؛ خونريزي؛ سابقه بيماري کرون، تروماي مامايي يا پرتودرماني
ترشح، وجود يک سينوس باز، بافت گرانولاسيون، لمس ضايعه‌اي شبيه طناب
درمان محافظه‌کارانه براي فيستول‌هاي ساده، فيستول‌هاي پيچيده معمولا نيازمند ارجاع به جراح هستند.
هموروييدها
خونريزي، درد، خارش
توده مقعد
افزايش مصرف خوراکي فيبر و مايعات
هموروييدهاي خارجي و هموروييدهاي داخلي درجه 1: استروييدها و مسکن‌هاي موضعي
هموروييدهاي داخلي درجه 3-1: انداختن بند لاستيکي، اسکلروتراپي، انعقاد با پرتوهاي مادون قرمز
هموروييدهاي داخلي درجه 3 يا 4: هموروييدکتومي
سفت‌شدگي مدفوع
زور زدن، درد شکم، يبوست، بي‌اختياري سرريزي (overflow)، مدفوع سفت
توده شکمي قابل لمس يا وجود مدفوع سفت در معاينه رکتوم با انگشت، وجود مدفوع در راديوگرافي شکم
پلي‌اتيلن گليکول، انما، شياف، خارج کردن با دست
بي‌اختياري مدفوع
مدفوع سفت (بي‌اختياري سرريزي)، بيماري عصبي (مثل زوال عقل و فتق ديسک کمري)
سفت‌شدگي مدفوع، درهم‌رفتگي پرولاپس رکتوم (مطرح‌کننده اختلالات اسفنکتر- رکتوم)، کاهش تون رکتوم
اصلاح رژيم غذايي، داروهاي حجم‌افزا (bulking)، داروهاي ضد اسهال (مثل لوپرامايد)، ترميم اسفنکتر مقعد، بيوفيدبک
جدول 2. علل پروريتوس آني (خارش مقعد)
بيماري‌هاي پوستي
آلودگي با مدفوع
بدخيمي
بيماري‌هاي سيستميک
درماتيت آتوپيک
فيشر مقعد
بيماري بوون
کم‌خوني آپلاستيک
درماتيت تماسي
يبوست مزمن
بيماري پاژه خارج پستان
ديابت قندي
هيدرآدنيت چرکي
اسهال مزمن
کارسينوم سلول سنگفرشي
بيماري التهابي روده
ليکن پلان
فيستول
داروها
يرقان
ليکن اسکلروز
بي‌اختياري
شيمي‌درماني
لوسمي
پسوريازيس
پرولاپس هموروييد
کلشي‌سين
لنفوم
درماتيت سبورييک
پرولاپس رکتوم
نئومايسين
بيماري تيروييد
محرک‌هاي غذايي
زايده‌هاي پوستي (skin tags)
کينيدين
محرک‌هاي موضعي
ماءالشعير
عفونت‌ها
متفرقه
دئودورانت‌ها
کافئين
آبسه
ايديوپاتيک
مواد شوينده يا نرم‌کننده البسه
فلفل تند
کانديدا (اينترتريگو)
راديکولوپاتي لومبوساکرال
درمان‌هاي هموروييد
مرکبات
کورينه‌باکتريوم مينوتيسيموم (اريتراسما)
اختلالات رواني
صابون‌ها
شير
مولوسکوم کونتاژيوزوم
شياف‌ها
گوجه فرنگي
انگل‌ها (مثل کرمک و گال)
پودر تالک
بيماري‌هاي آميزشي (مثل ويروس هرپس سيمپلکس، ويروس پاپيلوم انساني و سيفليس)
لباس زير تنگ
مواد رنگي و عطري موجود در کاغذهاي توالت
استافيلوکوک طلايي
جدول 3. طبقه‌بندي هموروييدهاي داخلي
درجه
توصيف
1
بيرون زدن با دفع
2
پرولاپس با دفع، ولي خودبه‌خود جا مي‌رود.
3
پس از پرولاپس نياز به جا انداختن با انگشت دارد.
4
قابل جا انداختن نيست.
ادامه مطلب ....
http://ift.tt/1sOvqe1
منبع:انجمن هاي سياسي مذهبي فرهنگي نورآسمان
تبادل لينك
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر