بیمه معلم در قراردادی با وزارت آموزش و پرورش، بیمه حوادث دانش آموزان را در سال جاری عملیاتی کرده است. این قرارداد در مقایسه با قرارداد سالهای قبل دارای پوشش های جدیدی است. در این زمینه ابوالفضل اسفندی مدیر بیمه های خاص شرکت بیمه معلم توضیحات مفصلی ارائه کرده است.
جناب آقای اسفندی. اصولا لزوم انعقاد قرارداد بیمه حوادث دانش آموزی چیست؟
یکی از دغدغه هایی که از دیر باز ذهن مسئولان آموزش و پرورش را به خود مشغول نموده این است که علی رغم مراقبتهایی که از سوی مدیران و مسئولین مدارس در جهت حفظ سلامتی و تندرستی دانش آموزان به عمل می آید ولی همواره مخاطرات زیادی وجود دارد که سلامتی دانش اموزان را تهدید می نماید، لذا به منظور تامین هزینه های ناشی از حوادث احتمالی از اوایل دهه ۶۰ به بعد هر ساله قرارداد بیمه حوادث تحصیلی فی مابین وزارت آموزش و پرورش با شرکت های بیمه منعقد شده که بر اساس این قرار داد هزینه های درمانی و غرامت فوت و نقص عضو بیمه شدگان تا سقف تعیین شده در قرارداد تحت پوشش بوده است.
البته در سالهای اول موضوع قرارداد فقط شامل اتفاقات داخل مدرسه بود، ولی به تدریج دامنه پوشش این قرارداد به حوادث خارج از مدرسه و فضای اموزشی و حتی ایام تعطیلی مدارس نیز تعمیم داده شده است. لذا در حال حاضر در هر زمان و مکانی برای هر یک از بیمه شدگان حادثه ای روی دهد که منجر به هزینه درمانی، نقص عضو یا فوت گردد، هزینه های مترتب بر آن تا سقف تعهدات قرارداد از محل این بیمه نامه پوشش داده می شود.
دوره این قرارداد و دایره افراد تحت پوشش آن چگونه است؟
این قرارداد در طول سال تحصیلی یعنی از اول مهر ماه تا پایان شهریور ماه سال بعد جاری است. پوشش آن هم محدود به داخل مدرسه نیست، بلکه در بر گیرنده کلیه حوادث داخل محیط مدرسه و خارج از محیط مدرسه اعم از اردوها و اتفاقات داخل منزل و حتی در مسافرت نیز هست.
بیمه شدگان تحت پوشش این قرارداد شامل دانش آموزان مقاطع ابتدایی، متوسطه، هنرستانی ها، دانش آموزان مدارس استعدادهای درخشان و مدارس استثنایی، دانشجویان مراکز تربیت معلم، سرباز معلم ها، مهد کودک های تحت پوشش آموزش و پرورش، دانش آموزانی که در طرح آموزش از راه دور تحصیل می کنند و دانش آموزان مدراس شبانه بوده و همچنین کارکنان آموزش و پرورش و خانواده های آنها نیز در صورت تمایل تحت پوشش این قرارداد هستند.
حق بیمه این قرارداد چقدر است؟
حق بیمه سالانه قرارداد برای هر یک از بیمه شدگان مبلغ ۷۵۰۰ تومان است، اما بعضا ممکن است دانش آموزانی به علت نداشتن بضاعت مالی نتوانند این حق بیمه را بپردازند. به همین دلیل دانش آموزان تحت پوشش کمیته امدادامام خمینی (ره) و بهزیستی رایگان بیمه می شوند.
برای شناسایی دانش آموزان بی بضاعت چه مستنداتی باید ارائه شود؟
معمولا ملاک تشخیص این افراد ارائه مستندات دال برتحت پوشش بودن در کمیته امداد و یا بهزیستی است، ولی در صورت تایید این موضوع توسط مدیر مدرسه نیز این افراد رایگان تحت پوشش قرار می گیرند.
آیا کارکنان آموزش و پرورش برای استفاده از امکانات این قرارداد محدودیتی دارند؟
برای همه فرهنگیان و اعضای تحت تکفل آنها امکان بیمه شدن در این طرح وجود دارد. تنها محدودیت عضویت آنها در این طرح رعایت شرط سنی حداقل چهار سال و حداکثر ۷۰ سال برای اعضای خانواده آنها است. ضمنا پوشش های در نظر گرفته شده برای کارکنان عینا مشابه دانش آموزان است.
پوشش های بیمه ای این قرارداد چیست؟
پوشش های این قرار داد به این شرح است:
۱-غرامت فوت ناشی از حادثه ۷۰/۰۰۰/۰۰۰ریال
۲-غرامت نقص عضو ناشی از حادثه تا سقف ۱/۰۰۰/۰۰۰/۰۰۰ریال بر مبنای در صد نقص عضو
۳-هزینه های پزشکی ناشی از هر حادثه تا سقف ۱۵/۰۰۰/۰۰۰ریال
۴-هزینه های پزشکی اعمال جراحی مستلزم بستری شدن در بیمارستان (غیر حادثه)تا سقف ۶/۰۰۰/۰۰۰ریال
۵-هزینه فوت ناشی از حادثه در داخل مدارس و فضاهای اموزشی و اردوها و کاروان های راهیان نور دیه کامل
۶- هزینه نقص عضو ناشی از حادثه در داخل مدارس و فضا های آموزشی و اردو ها و کاروان های راهیان نور تا سقف دیه کامل بر اساس میزان نقص عضو
۷-کمک هزینه خرید کلیه ۲۰/۰۰۰/۰۰۰ریال
۸-کمک هزینه کاشت حلزون ۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ریال (به تعداد محدود)
علت این افزایش ۱۰ برابری در پوشش غرامت نقص عضو چیست؟
در سال جدید نظر وزارت آموزش و پرورش بر این بود که پوشش هایی مانند نقص عضو که منافعش مستقیما به خود بیمه شده تعلق می گیرد افزایش یابد، لذا غرامت نقص عضو که در قرارداد سال گذشته ۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال بود در سال جاری به ۱/۰۰۰/۰۰۰/۰۰۰ریال افزایش یافته است که در این صورت بیمه شده ای که در طول سال تحصیلی جاری در اثر حادثه دجار نقص عضو می شود با در یافت این مبلغ می تواند بخشی از هزینه های آینده خود را تامین نماید. البته غرامت فوت ناشی از حادثه هم نسبت به سال گذشته بیشتر شده و از ۵ میلیون تومان به ۷ میلیون تومان افزایش یافته است.
هزینه های درمانی بیمه شدگان تا چه میزانی قابل پرداخت است ؟
هزینه درمانی سرپایی و بستری ناشی از حادثه بیمه شدگان اعم از این که حادثه در داخل مدرسه اتفاق افتاده باشد و یا در خارج از مدرسه تا سقف ۱۵/۰۰۰/۰۰۰ریال برای هر حادثه براساس تعرفه های مورد عمل در بخش دولتی و بخش خصوصی قابل پرداخت است.
این پرداخت فقط یک بار در سال است؟
خیر. ممکن است در سال برای دانش آموزی بیش از یک بار حادثه رخ بدهد. در چنین شرایطی هزینه درمانی در هر حادثه تا سقف ۱۵میلیون ریال قابل پرداخت است.
اگر عمل جراحی ناشی از حادثه نباشد چطور؟
هزینه درمانی ناشی از بیماری مستلزم بستری شدن در بیمارستان که منجر به عمل جراحی می شود نیز تا سقف ۶/۰۰۰/۰۰۰ریال تحت پوشش این قرارداد است. به عنوان مثال چنانچه بیمه شده ای به علت آپاندیسیت در بیمارستان بستری و تحت عمل جراحی قرار گیرد هزینه های درمانی تا سقف فوق الذکر پس از کسر سهم بیمه گر پایه قابل پرداخت است. البته همان گونه که از کلیات قرارداد مشخص است این قرارداد به منظور تامین هزینه های ناشی از حوادث طراحی شده، ولی به منظور تامین بخشی از سایر هزینه های درمانی بیمه شدگان این بخش قرارداد به عنوان یک پوشش اضافه در نظر گرفته شده است.
آیا برای بیماریهای خاص هم پوششی در نظر گرفته شده است؟
بله. برخی از موارد مانند تامین بخشی از هزینه پیوند کلیه تحت پوشش است.و چنانچه بیمه شده ای به نارسایی کلیه مبتلا شده که به پیوند کلیه منجر شود، کمک هزینه خرید کلیه به مبلغ
۲۰/۰۰۰/۰۰۰ریال به او پرداخت می شود.
همچنین در قرارداد سال جاری برای اولین بار برای تعدادی از بیمه شدگان هزینه کاشت حلزون به مبلغ ۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال پیش بینی شده است.
تسهیلاتی هم برای بیماران خاص در نظر گرفته شده است و چنانچه هر یک از بیمه شدگان به بیماری خاص یا صعب العلاج و یا پر هزینه مبتلا شوند، علاوه بر پرداخت هزینه های درمانی بر اساس مفاد قرارداد در صورت تایید کمسیون های مستقر در ادارات کل آموزش و پرورش، تا سقف ۲ میلیون تومان مازاد بر تعهدات نیز قابل پرداخت است.
فرایند پرداخت خسارت چگونه است؟
مبنای پوشش بیمه شدگان لیست اسامی است که توسط مناطق آموزش و پرورش برای شعب بیمه معلم ارسال شده است. در هنگام بروز حادثه ملاک پوشش بیمه ای وجود نام فرد حادثه دیده در لیست های ارسالی است، لذا پس از احراز پوشش بیمه ای خسارت بیمه شده بر اساس مفاد قرارداد پرداخت خواهد شد.
برای پرداخت خسارت مدارکی لازم است که نخستین مرحله آن تکمیل فرم شماره ۵ توسط مدیر مدرسه یا اداره آموزش و پرورش مربوطه است. در این فرم مشخصات دانش آموز و علت حادثه قید و توسط نماینده بیمه معلم مستقر در اداره به همراه سایر مدارک و مستندات دال بر هزینه پزشکی یا نقص عضو و فوت به شعبه مربوطه ارسال و پس از بررسی خسارت در حداقل زمان از طریق حواله بانکی به بیمه شده یا اولیای ایشان پرداخت می شود.
مدارک لازم برای پرداخت غرامت فوت شامل اصل یا کپی گواهی فوت، گواهی پزشک قانونی یا پزشک معالج مبنی بر تعیین علت فوت، گزارش مشروح حادثه، کپی شناسنامه و کارت ملی فرد است. در موارد نقص عضو نیز گواهی مرجع درمانی مبنی بر شرح صدمات وارده و معالجات انجام شده و همچنین گواهی پزشک معالج مبنی بر پایان معالجات و غیر قابل علاج بودن نقص عضو به همراه گزارش حادثه و کپی شناسنامه و کارت ملی لازم است. در خصوص هزینه های درمانی لازم است گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح تهیه شده است (در صورت وقوع حادثه ) به همراه گواهی پزشک معالج، صورت حساب هزینه ها، فتوکپی شناسنامه و کارت ملی ارسال شود.
جناب آقای اسفندی. اصولا لزوم انعقاد قرارداد بیمه حوادث دانش آموزی چیست؟
یکی از دغدغه هایی که از دیر باز ذهن مسئولان آموزش و پرورش را به خود مشغول نموده این است که علی رغم مراقبتهایی که از سوی مدیران و مسئولین مدارس در جهت حفظ سلامتی و تندرستی دانش آموزان به عمل می آید ولی همواره مخاطرات زیادی وجود دارد که سلامتی دانش اموزان را تهدید می نماید، لذا به منظور تامین هزینه های ناشی از حوادث احتمالی از اوایل دهه ۶۰ به بعد هر ساله قرارداد بیمه حوادث تحصیلی فی مابین وزارت آموزش و پرورش با شرکت های بیمه منعقد شده که بر اساس این قرار داد هزینه های درمانی و غرامت فوت و نقص عضو بیمه شدگان تا سقف تعیین شده در قرارداد تحت پوشش بوده است.
البته در سالهای اول موضوع قرارداد فقط شامل اتفاقات داخل مدرسه بود، ولی به تدریج دامنه پوشش این قرارداد به حوادث خارج از مدرسه و فضای اموزشی و حتی ایام تعطیلی مدارس نیز تعمیم داده شده است. لذا در حال حاضر در هر زمان و مکانی برای هر یک از بیمه شدگان حادثه ای روی دهد که منجر به هزینه درمانی، نقص عضو یا فوت گردد، هزینه های مترتب بر آن تا سقف تعهدات قرارداد از محل این بیمه نامه پوشش داده می شود.
دوره این قرارداد و دایره افراد تحت پوشش آن چگونه است؟
این قرارداد در طول سال تحصیلی یعنی از اول مهر ماه تا پایان شهریور ماه سال بعد جاری است. پوشش آن هم محدود به داخل مدرسه نیست، بلکه در بر گیرنده کلیه حوادث داخل محیط مدرسه و خارج از محیط مدرسه اعم از اردوها و اتفاقات داخل منزل و حتی در مسافرت نیز هست.
بیمه شدگان تحت پوشش این قرارداد شامل دانش آموزان مقاطع ابتدایی، متوسطه، هنرستانی ها، دانش آموزان مدارس استعدادهای درخشان و مدارس استثنایی، دانشجویان مراکز تربیت معلم، سرباز معلم ها، مهد کودک های تحت پوشش آموزش و پرورش، دانش آموزانی که در طرح آموزش از راه دور تحصیل می کنند و دانش آموزان مدراس شبانه بوده و همچنین کارکنان آموزش و پرورش و خانواده های آنها نیز در صورت تمایل تحت پوشش این قرارداد هستند.
حق بیمه این قرارداد چقدر است؟
حق بیمه سالانه قرارداد برای هر یک از بیمه شدگان مبلغ ۷۵۰۰ تومان است، اما بعضا ممکن است دانش آموزانی به علت نداشتن بضاعت مالی نتوانند این حق بیمه را بپردازند. به همین دلیل دانش آموزان تحت پوشش کمیته امدادامام خمینی (ره) و بهزیستی رایگان بیمه می شوند.
برای شناسایی دانش آموزان بی بضاعت چه مستنداتی باید ارائه شود؟
معمولا ملاک تشخیص این افراد ارائه مستندات دال برتحت پوشش بودن در کمیته امداد و یا بهزیستی است، ولی در صورت تایید این موضوع توسط مدیر مدرسه نیز این افراد رایگان تحت پوشش قرار می گیرند.
آیا کارکنان آموزش و پرورش برای استفاده از امکانات این قرارداد محدودیتی دارند؟
برای همه فرهنگیان و اعضای تحت تکفل آنها امکان بیمه شدن در این طرح وجود دارد. تنها محدودیت عضویت آنها در این طرح رعایت شرط سنی حداقل چهار سال و حداکثر ۷۰ سال برای اعضای خانواده آنها است. ضمنا پوشش های در نظر گرفته شده برای کارکنان عینا مشابه دانش آموزان است.
پوشش های بیمه ای این قرارداد چیست؟
پوشش های این قرار داد به این شرح است:
۱-غرامت فوت ناشی از حادثه ۷۰/۰۰۰/۰۰۰ریال
۲-غرامت نقص عضو ناشی از حادثه تا سقف ۱/۰۰۰/۰۰۰/۰۰۰ریال بر مبنای در صد نقص عضو
۳-هزینه های پزشکی ناشی از هر حادثه تا سقف ۱۵/۰۰۰/۰۰۰ریال
۴-هزینه های پزشکی اعمال جراحی مستلزم بستری شدن در بیمارستان (غیر حادثه)تا سقف ۶/۰۰۰/۰۰۰ریال
۵-هزینه فوت ناشی از حادثه در داخل مدارس و فضاهای اموزشی و اردوها و کاروان های راهیان نور دیه کامل
۶- هزینه نقص عضو ناشی از حادثه در داخل مدارس و فضا های آموزشی و اردو ها و کاروان های راهیان نور تا سقف دیه کامل بر اساس میزان نقص عضو
۷-کمک هزینه خرید کلیه ۲۰/۰۰۰/۰۰۰ریال
۸-کمک هزینه کاشت حلزون ۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ریال (به تعداد محدود)
علت این افزایش ۱۰ برابری در پوشش غرامت نقص عضو چیست؟
در سال جدید نظر وزارت آموزش و پرورش بر این بود که پوشش هایی مانند نقص عضو که منافعش مستقیما به خود بیمه شده تعلق می گیرد افزایش یابد، لذا غرامت نقص عضو که در قرارداد سال گذشته ۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال بود در سال جاری به ۱/۰۰۰/۰۰۰/۰۰۰ریال افزایش یافته است که در این صورت بیمه شده ای که در طول سال تحصیلی جاری در اثر حادثه دجار نقص عضو می شود با در یافت این مبلغ می تواند بخشی از هزینه های آینده خود را تامین نماید. البته غرامت فوت ناشی از حادثه هم نسبت به سال گذشته بیشتر شده و از ۵ میلیون تومان به ۷ میلیون تومان افزایش یافته است.
هزینه های درمانی بیمه شدگان تا چه میزانی قابل پرداخت است ؟
هزینه درمانی سرپایی و بستری ناشی از حادثه بیمه شدگان اعم از این که حادثه در داخل مدرسه اتفاق افتاده باشد و یا در خارج از مدرسه تا سقف ۱۵/۰۰۰/۰۰۰ریال برای هر حادثه براساس تعرفه های مورد عمل در بخش دولتی و بخش خصوصی قابل پرداخت است.
این پرداخت فقط یک بار در سال است؟
خیر. ممکن است در سال برای دانش آموزی بیش از یک بار حادثه رخ بدهد. در چنین شرایطی هزینه درمانی در هر حادثه تا سقف ۱۵میلیون ریال قابل پرداخت است.
اگر عمل جراحی ناشی از حادثه نباشد چطور؟
هزینه درمانی ناشی از بیماری مستلزم بستری شدن در بیمارستان که منجر به عمل جراحی می شود نیز تا سقف ۶/۰۰۰/۰۰۰ریال تحت پوشش این قرارداد است. به عنوان مثال چنانچه بیمه شده ای به علت آپاندیسیت در بیمارستان بستری و تحت عمل جراحی قرار گیرد هزینه های درمانی تا سقف فوق الذکر پس از کسر سهم بیمه گر پایه قابل پرداخت است. البته همان گونه که از کلیات قرارداد مشخص است این قرارداد به منظور تامین هزینه های ناشی از حوادث طراحی شده، ولی به منظور تامین بخشی از سایر هزینه های درمانی بیمه شدگان این بخش قرارداد به عنوان یک پوشش اضافه در نظر گرفته شده است.
آیا برای بیماریهای خاص هم پوششی در نظر گرفته شده است؟
بله. برخی از موارد مانند تامین بخشی از هزینه پیوند کلیه تحت پوشش است.و چنانچه بیمه شده ای به نارسایی کلیه مبتلا شده که به پیوند کلیه منجر شود، کمک هزینه خرید کلیه به مبلغ
۲۰/۰۰۰/۰۰۰ریال به او پرداخت می شود.
همچنین در قرارداد سال جاری برای اولین بار برای تعدادی از بیمه شدگان هزینه کاشت حلزون به مبلغ ۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال پیش بینی شده است.
تسهیلاتی هم برای بیماران خاص در نظر گرفته شده است و چنانچه هر یک از بیمه شدگان به بیماری خاص یا صعب العلاج و یا پر هزینه مبتلا شوند، علاوه بر پرداخت هزینه های درمانی بر اساس مفاد قرارداد در صورت تایید کمسیون های مستقر در ادارات کل آموزش و پرورش، تا سقف ۲ میلیون تومان مازاد بر تعهدات نیز قابل پرداخت است.
فرایند پرداخت خسارت چگونه است؟
مبنای پوشش بیمه شدگان لیست اسامی است که توسط مناطق آموزش و پرورش برای شعب بیمه معلم ارسال شده است. در هنگام بروز حادثه ملاک پوشش بیمه ای وجود نام فرد حادثه دیده در لیست های ارسالی است، لذا پس از احراز پوشش بیمه ای خسارت بیمه شده بر اساس مفاد قرارداد پرداخت خواهد شد.
برای پرداخت خسارت مدارکی لازم است که نخستین مرحله آن تکمیل فرم شماره ۵ توسط مدیر مدرسه یا اداره آموزش و پرورش مربوطه است. در این فرم مشخصات دانش آموز و علت حادثه قید و توسط نماینده بیمه معلم مستقر در اداره به همراه سایر مدارک و مستندات دال بر هزینه پزشکی یا نقص عضو و فوت به شعبه مربوطه ارسال و پس از بررسی خسارت در حداقل زمان از طریق حواله بانکی به بیمه شده یا اولیای ایشان پرداخت می شود.
مدارک لازم برای پرداخت غرامت فوت شامل اصل یا کپی گواهی فوت، گواهی پزشک قانونی یا پزشک معالج مبنی بر تعیین علت فوت، گزارش مشروح حادثه، کپی شناسنامه و کارت ملی فرد است. در موارد نقص عضو نیز گواهی مرجع درمانی مبنی بر شرح صدمات وارده و معالجات انجام شده و همچنین گواهی پزشک معالج مبنی بر پایان معالجات و غیر قابل علاج بودن نقص عضو به همراه گزارش حادثه و کپی شناسنامه و کارت ملی لازم است. در خصوص هزینه های درمانی لازم است گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح تهیه شده است (در صورت وقوع حادثه ) به همراه گواهی پزشک معالج، صورت حساب هزینه ها، فتوکپی شناسنامه و کارت ملی ارسال شود.
ادامه مطلب ....
http://ift.tt/1RxAtus
منبع:انجمن هاي سياسي مذهبي فرهنگي نورآسمان
تبادل لينك
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر